背景和目的:全球每年大约有530万例患者因脓毒症死亡。由于脓毒症的高发病率、高死亡率和高额治疗费用等特点,其一直是重症医学领域的研究热点。目前,临床常大量使用高级抗生素救治脓毒症患者,一方面容易造成患者病原体的耐药问题;另一方面也增加了患者的治疗费用。近年的相关研究表明,中西医结合治疗脓毒症,通过抑制机体过度炎症反应、改善机体免疫功能紊乱和减轻多脏器功能衰竭等机制,可以有效改善患者病死率等不良结局,并且发现其较单纯西医治疗效果好。然而,临床医生在治疗脓毒症时,关于中医药干预措施的选择、用药时机及方法等方面,因缺少严谨的规范性指南作指导,影响了中医药在治疗脓毒症方面的优势发挥。本研究先依据临床脓毒症救治的资深专家经验,通过系统地检索已有的循证医学证据,并对所有证据进行循证医学评价,以明确各推荐意见的证据级别和推荐强度,构建《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南.脓毒症》;在指南发布后,通过问卷对该指南进行再评价研究,确定指南的临床适用性及应用性。本研究旨在通过科学的研究程序和方法,制定中医药治疗脓毒症的临床实践指南,为医生临床规范使用中医药治疗脓毒症提供参考,提高临床脓毒症的治愈率,减少脓毒症的死亡率,同时为未来脓毒症防治研究奠定基础。研究方法:(1)明确中医药治疗脓毒症的临床问题:共分三部开展工作,第一、基于临床治疗脓毒症经验丰富的刘清泉主任和相关专家建议,以及相关临床文献报道,初步拟定了专家深度访谈提纲;第二、根据拟定的专家深度访谈提纲,对不同地区临床使用中医药治疗脓毒症经验丰富的资深专家,包括江苏省中医院奚肇庆主任医师、中日友好医院曹彬主任医师和广东省中医院李俊主任医师,分别进行了深度访谈;第三、依据专家意见,我们团队专家及全体成员,共计3位临床专家、1位方法学专家、2位项目秘书和10名学生,对专家深度访谈结果进行论证后,形成关于中医药治疗脓毒症临床问题。(2)确定中医药治疗脓毒症指南的证据级别和推荐强度:在前期中医药治疗脓毒症的专家深度访谈和论证的结果基础上,又系统地检索了 Medline,Embase和Cochrane Library 3个英文数据库及中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(维普)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方全文数据库4个中文数据库,以及检索了 NGC,G-I-N和NICE 3个临床实践指南库;根据不同文献类型制定纳排标准,经严格筛选后,得到与脓毒症治疗相关的临床指南/专家共识、及系统评价和临床研究文献;分别采用AGREE Ⅱ工具、AMSTAR量表和ROB量表等工具对临床指南/专家共识、系统评价和临床研究进行质量评价;采用德尔菲法形成共识建议;采用GRADE系统对推荐意见形成证据级别及推荐强度。(3)中医药治疗脓毒症指南适用性和应用性的再评价:《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》发布后,采用问卷调查的方式,内容包括指南质量水平、适用情况、中医药减少抗生素使用、更新建议、应用符合度评价、应用效果评价、总体评价等,收集211份有效调查问卷;采用计数统计方法对指南的适用性及临床应用性进行描述性分析。研究结果:(1)依据导师刘清泉教授多年临床治疗脓毒症的经验和对既往关于脓毒症临床文献梳理,制订了专家深度访谈提纲;再结合三位专家深度访谈内容及团队专家论证,确定了《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》的临床问题,包括:①如何用中医药的方法减少耐药菌的出现?②已出现耐药菌如何用中医药方法治疗?③如何用中医药的方法改变耐药菌或泛耐药菌的耐药性?④如何用中医药方法预防真菌、病毒引起的多重感染?⑤如何用中医药的方法治疗炎症反应综合征?⑥如何用中医药的方法对抗免疫功能紊乱?⑦如何用中医药的方法治疗胃肠功能紊乱?⑧如何用中医药的方法治疗凝血功能紊乱?(2)通过对中文和英文电子数据库、临床实践指南库的系统检索,依据文献纳入和排除标准,命中的资料源包括:脓毒症相关指南/专家共识13部,中医药治疗脓毒症英文文献129篇和中文1109篇,其中系统评价13篇,形成制定中医药治疗脓毒症的循证医学证据体。再分别采用AGREE Ⅱ工具、AMSTAR量表和ROB量表等对临床指南/专家共识、系统评价和临床研究进行严格评价及筛选后,共有8个干预措施纳入本指南形成推荐意见,包括血必净注射液、参附注射液、清瘟败毒饮、生脉散、清营汤、四逆汤、温脾汤和犀角地黄汤;采用德尔菲法补充厚朴三物汤、穴位贴敷法、针灸疗法、宣白承气汤和中药灌肠法这5种临床常用,但证据不足的中医药干预措施推荐意见;采用GRADE系统及方法,发现最终强推荐的干预措施包括清瘟败毒饮、血必净注射液、生脉散和参附注射液,弱推荐的干预措施包括清营汤、四逆汤、厚朴三物汤、穴位贴敷法、针灸疗法、宣白承气汤、温脾汤、中药灌肠法和犀角地黄汤。(3)依据既往针对指南的适用性评价及临床应用性评价方式,制定本研究调查问卷,临床共发放问卷500份,收回有效问卷211份。被调查的医生中,三甲医院医生占比84.36%,主治医师及主治医师以下的职称占72.51%。在适用性评价中,结果显示质量水平各项指标(适用范围、术语使用、诊断要点、辨证分类、治法治则、适用性和临床疗效)合理比例均超过90%。适用情况中的内容协调配套性、结构合理完整性、与本单位诊疗方案比较、与其他诊疗方案比较和安全性合理比例等均超过90%;经济性及简便性合理比例在85%至90%之间。81.04%的被调查者认为中医药能够减少抗生素的使用,其中56.87%的被调查者认为可以减少抗生素的使用疗程,18.01%的被调查者认为可以减少抗生素的使用剂量。更新建议中,结合临床实践的出现频次最多,为30次,其余建议依次为临床证据、推广力度、中医药特色和定期更新。在临床应用性评价中,结果发现应用符合度各项指标(治法治则、辨证分类、并发症预防、康复调摄)合理比例均超过95%。在应用效果评价中,结果显示对13个干预措施,即清瘟败毒饮、血必净注射液、生脉散、参附注射液、清营汤、四逆汤、厚朴三物汤、穴位贴敷法、针灸疗法、宣白承气汤、温脾汤、中药灌肠法及犀角地黄汤,认为有一定疗效的分别占88.16%、84.36%、88.63%、90.04%、86.26%、84.36%、85.31%、72.99%、75.83%、81.04%、70.61%、87.68%及79.15%。在总体评价中,多数人认为该指南总体疗效、总体安全性及总体经济性较好,分别有124人、116人及114人;认为该指南总体疗效、总体安全性及总体经济性很好的分别有74人、79人及78人。研究结论:(1)脓毒症耐药菌感染、炎症反应综合征和免疫功能紊乱,以及脓毒症相关并发症发生时,中医药干预措施的选择、具体用药时机和用药剂量等方面,是目前国内临床医生应用中医药治疗脓毒症时主要面临的临床问题。(2)中医药对脓毒症的临床干预措施有强、弱两种推荐强度,强推荐的干预措施包括清瘟败毒饮、血必净注射液、生脉散和参附注射液,而弱推荐的干预措施包括清营汤、四逆汤、厚朴三物汤、穴位贴敷法、针灸疗法、宣白承气汤、温脾汤、中药灌肠法和犀角地黄汤;在各类证据统计分析基础上,制定了《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》。(3)通过设计临床应用《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》的问卷,调查并统计发现,本指南具有一定的适用性及临床应用性,可以为临床中医药治疗脓毒症提供有价值的指导,更好地发挥中医药在脓毒症治疗中的重要作用。