研究背景：2007年香港学者第一次提出长期滥用K粉可导致以严重的下尿路症状(lower urinary tract symptoms; LUTS)为主要临床表现的泌尿系统损害。近年来关于氯胺酮所导致的泌尿系统损害的报道日趋增多。在K粉暴露人群中,LUTS经常作为首发症状出现。目前国内学者习惯称之为氯胺酮相关性泌尿系统损害(Ketamine-associated Urinary System Dysfunction; KAUD)。KAUD的下尿路病变与间质性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)临床表现十分相似,且两者可能具有相同的发病机制。Mold等证实IC患者膀胱组织中,肥大细胞激活,组胺及其代谢产物水平较正常膀胱组织明显升高。Boucher等在IC小鼠模型中,进一步证实肥大细胞被激活,组胺化学介质分泌增加,且透明质酸钠对肥大细胞激活起抑制作用。为探索KAUD的发病机制,探究肥大细胞及组胺受体是否参与了该病的病理变化过程,本研究做了如下研究：从2011年11月—2012年9月份解放军181医院泌尿外科收治KAUD患者中,筛选出10例患者,取膀胱组织,应用病理学特殊染色方法,观察肥大细胞变化及组胺受体在膀胱组织中的表达,探索其在KAUD病理变化中的作用；建立了动物模型,观察上尿路损害与组胺受体过表达的关系；探讨该病的治疗策略。研究目的：1、研究组胺受体H3R和H4R在KAUD患者膀胱组织中的表达及肥大细胞浸润的临床意义。探索肥大细胞及组胺受体在该病病理变化过程中的可能性作用,为临床治疗提供新思路。2、建立氯胺酮相关性泌尿系损害的动物模型,进一步明确H1R在长期滥用氯胺酮大鼠膀胱及肾脏组织中的表达水平及表达部位,探索氯胺酮相关性泌尿系损害的发病机制。3、探索氯胺酮相关性泌尿系损害的治疗方法。研究方法：实验一：采用免疫组化S-P法检测10例K粉相关性膀胱炎患者膀胱组织(实验组)及10例正常膀胱组织(对照组)(均来自膀胱全切患者,取远离膀胱肿物的膀胱组织)中组胺受体H1R、H2R、H3R和H4R的表达,用Imagepro-plus6.0图像分析软件计算两组中4种不同组胺受体平均光密度(OD值),甲苯胺蓝特殊染色标记两组标本中肥大细胞并计数。应用SPSS13.0进行统计学处理,计量资料符合正态分布者用x±s表示,2组间比较采用两独立样本t检验,不符合正态分布者用M(P25,P75)表示,组间比较用秩和检验,P<0.05有统计学意义。实验二：研究时间自2012年5月至2012年12月,选取SPF级雄性SD大鼠60只,2个月龄,体重200±10g,随机分为A、B二组,每组30只。A组以氯胺酮100mg/kg腹腔注射,隔日一次；B组以相应量生理盐水腹腔注射,隔日一次。每周称体重一次,校正用药量。分别于2、4、6个月后,二组各随机抽取10只,首先记录2小时排尿次数,然后放入代谢笼24小时,收集尿液,测尿液中Na+、K+含量。心尖采血,测血肌酐水平,然后处死。切取大鼠肾脏、膀胱,4%中性甲醛固定过夜,石蜡包埋。1.8μm矢状切片,HE染色。并应用免疫组化S-P法,标记大鼠肾脏及膀胱组织中组胺受体H1,用Imagepro-plus6.0图像分析软件计算各组中H1受体平均光密度。采用SPSS13.0软件,描述统计量以x±s表示,应用单因素方差分析处理A、B二组中用药6个月的大鼠血、尿生化指标。各组中免疫组化图片平均光密度数据分析,采用析因方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。实验三：回顾性分析解放军181医院自2011年11月至2013年3月收治的35例KAUD患者,男31例,女4例。麻醉状态下膀胱容量>200ml者15例记为A组,接受了治疗方案Ⅰ：口服强的松20mg,1次/日；琥珀酸索利那新片5mg,1日/次；阿米替林50mg,1次/晚；西咪替丁0.2g,2次/日,疗程为1个月；麻醉状态下膀胱容量≤200ml者为18例,记为B组,接受了治疗方案Ⅱ：硬膜外麻醉,水扩张,然后再按治疗方案Ⅰ治疗。麻醉状态下水扩张后膀胱容量仍<200ml者2例,记为C组,接受了治疗方案Ⅲ：膀胱扩大术。比较各组治疗前后PUF(pelvic pain and urgen-cy/frequency patient symptom)评分及平均排尿时间间隔。采用SPSS13.0软件,描述统计量以x±s表示,应用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果：实验一：HE染色结果常规HE染色(×100)实验组膀胱组织可见黏膜表层小血管扩张,间质水肿,散在炎细胞浸润。黏膜下纤维可见灶片状炎症细胞浸润,移行上皮消失,黏膜层间质水肿,黏膜与粘膜下见分叶核细胞浸润。甲苯胺蓝染色及肥大细胞计数甲苯胺蓝染色实验组膀胱组织中可见粘膜下及膀胱平滑肌间肥大细胞浸润,沿血管走行呈带状分布(如图3)。实验组肥大细胞计数为每个×100视野下(488.5±255.1)个,对照组(88.0±46.2)个,实验组与对照组肥大细胞计数差别有统计学意义(P<0.05)。免疫组化结果及光密度比较实验组4种组胺受体免疫组化染色,主要表达于膀胱平滑肌细胞胞浆及胞膜。与对照组比较,实验组H1R、H2R和H4R的表达明显上调(P<0.05), H3R在膀胱组织中的表达的差异无统计学意义(P>0.05)。另外,H1R可见粘膜下浸润的慢性炎症细胞内强阳性表达。前列腺组织,血细胞,血管平滑肌也可见H1R、H2R和H4R不同程度的表达上调。实验二：用药6个月后,处死的10只SD大鼠,建模成功率为90%。肾脏HE染色结果肾小管、集合管内可见大量红细胞。用药4个月后,A组大鼠肾脏间质血管明显扩张,内皮细胞增生。肾小管的管腔增宽,管壁变薄。用药6个月后,A组大鼠肾脏远曲小管、集合管及肾髓质血管周围可见单核细胞局灶性浸润,并可见部分肾单位肾小管壁变薄,单核细胞聚集。膀胱HE染色结果给药后,2个月大鼠膀胱黏膜水肿。给药4个月后,大鼠淋巴细胞、单核细胞于粘膜下、肌间和血管周围浸润明显,黏膜下血管扩张明显。给药4个月后大鼠膀胱移行上皮细胞变薄或消失,且细胞界限不清或坍塌,粘膜下血管扩张明显。显微镜下观察H1受体在肾脏的表达呈现以下三种特点：(1)远曲小管壁细胞内的表达强于在近曲小管的表达。(2)间质小血管内皮细胞的表达水平较高。(3)髓质肾小管壁细胞内的表达水平明显强于皮质肾小管的表达水平。24小时尿量A组较B组显著增加(P<0.05)。A组2h排尿次数较B组增多(P<0.05)。与B组比较,A中大鼠日排钠量显著增加(P<0.05),日排钾量显著减少(P<0.05)。二组间血肌酐浓度无明显差异(P>0.05)。A组中用药2个月、4个月、6个月后,肾脏H1受体的表达水平均较B组增高(P<0.05)。A组中2个月、4个月和6个月肾脏标本的H1受体表达水平差异有统计学意义(P<0.05),且H1受体表达水平与用药时间正相关。H1受体主要在膀胱的粘膜层表达,膀胱平滑肌亦有表达。A组中用药2个月、4个月、6个月后膀胱组织H1的表达水平较B组增高,差异有统计学意义(P<0.05)。4个月、6个月标本中H1的表达水平均较2个月标本中H1的表达水平高(P<0.05),4个月和6个月标本中H1的表达水平的差异无显著性(P>0.05)。实验三：A组治疗后,PUF评分平均下降(14.93±1.67),平均排尿时间间隔平均延长(84.6±25.79)min,治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。B组中,接受方案Ⅱ者18例,PUF评分平均下降(15.40±3.09),排尿时间间隔平均延长(67.07±23.94)min,治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。两例患者接受膀胱扩大术,术后患者生活质量明显提高。结论：1、KAUD患者膀胱组织中肥大细胞激活以及组胺受体H1R、H2R和H4R表达水平升高与患者膀胱慢性炎症及下尿路症状有关。2、抑制肥大细胞激活,可能成为控制下尿路症状的新思路。3、H1R、H2R和H4R可能成为诊断该病的新指标和治疗该病的新靶点。4、长期腹腔注射氯胺酮,不仅引起大鼠膀胱损害,也造成肾脏损害；H1受体与氯胺酮导致的泌尿系损害相关；H1受体可能成为治疗氯胺酮对泌尿系统损害的新靶点。每日排Na+、K+量可能成为早期衡量氯胺酮对肾脏损害的敏感指标。5、K粉相关性膀胱炎下尿路症状的治疗方案的选择,须依据膀胱容量而定。麻醉状态下膀胱容量>200ml者有效,口服药物对症治疗可收到良好的效果,宜首选。麻醉状态下膀胱容量≤200ml首选水扩张后口服药物对症治疗。对于麻醉状态下水扩张后膀胱容量仍≤200ml,保守治疗效果不佳者,建议行膀胱扩大术。