研究背景 肝豆状核变性，亦称‘Wilson病(Wilson disease,WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。生化特征是铜蓝蛋白合成不足以及胆道排铜障碍。血清铜异常沉积在肝、脑、肾、关节等部位，造成肝、脑、肾等器官致病。临床特征是进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害、角膜色素环(Kayscr-Fleischcr ring，K-F环)等。目前WD的诊断主要依靠临床表现和辅助检查。辅助检查包括铜生化检查如血清铜蓝蛋白、血清铜、24小时尿铜等和影像学检查。WD目前的治疗包括药物治疗、肝移植治疗、血液透析、白蛋白透析治疗等。其中金属络合剂青霉胺是我国治疗’WD的首选药物。 虽然青霉胺的临床治疗效果肯定，但其服用过程中，可出现许多副作用。约10﹪到50﹪有神经症状的WD患者在使用青霉胺治疗早期会出现症状加重，且症状加重的患者中50﹪不能恢复到青霉胺用药前水平。目前青霉胺治疗导致WD患者症状加重的机制尚不明确，较常见的解释有：(1)血脑屏障损害。(2)青霉胺的治疗诱发了体内铜的重新分布。肝内蓄积的大量铜释放入血，引起了脑内铜含量增高。(3)青霉胺的使用促使与组织蛋白结合的铜成为游离铜。(4)神经系统损伤加重。 目前评价血脑屏障通透性的指标主要是血脑屏障指数(AR值)。AR值计算方法为：脑脊液白蛋白/血清白蛋白。AR值可以代表血脑屏障的损伤程度，可以反映血脑屏障的功能。有报道4例接受青霉胺治疗的WD患者，在治疗10个月内，所有患者出现神经症状加重，其AR值都高于正常值。在治疗过程中，AR值可以逐步恢复到正常。 铜可以通过多种机制进出脑脊液。脑脊液中的铜量基本能反映脑组织的铜量。大部分研究发现在WD治疗过程中，随临床症状改善，脑脊液铜会逐渐降低。脑脊液中铜与青霉胺治疗疗程呈明显负相关。有研究观察到WD青霉胺治疗早期出现神经症状加重的患者，脑脊液铜先升高后降低。 评价神经系统损伤有多种指标。其中神经元特异性烯醇化酶(Neuron specificenolase，NSE)作为判断神经元损伤程度的重要标志，近年来受到广泛关注。其中rr型NSE特异性存在于神经元和神经内分泌细胞中，称为神经元特异性烯醇化酶。神经元损伤时，释放NSE增加。NSE可作为神经系统损伤的有效标志。目前关于WD患者NSE水平尚无系统研究。 尿铜是人体内易动员铜超载的良好标志。尿铜量主要受青霉胺等药物剂量和体内铜量的影响。目前关于尿铜和青霉胺导致神经症状加重的关系尚无系统的研究。 研究目的 本课题的目的在于研究WD患者脑脊液中铜、烯醇化酶、血脑屏障指数、尿铜等指标的临床应用价值，探讨WD患者在使用青霉胺治疗过程中出现神经症状加重的机制，为WD的临床诊断和治疗提供有价值的资料。 资料和方法 选取WD患者45例(其中初诊患者40例，复诊患者5例)，正常对照20例。将WD患者分为肝型组和脑型组。使用改良的Yroung量表对WD患者进行神经症状评分。同时采集脑脊液和血液标本。通过原子吸收分光光度计火焰法测定测定脑脊液铜、血清铜、24小时尿铜；采用固相酶联免疫吸附法(Elisa)双抗体夹心法测定脑脊液NSE、血清NSE：同时测定血清白蛋白、脑脊液白蛋白。通过脑脊液白蛋白/血清白蛋白计算血脑屏障指数(AR值)。使用青霉胺治疗3个月后，再次进行神经症状评分，根据是否出现神经系统症状加重，将患者分为加重组和非加重组。用相同方法再次测定以上指标。用SPSS13.0软件对所有数据结果进行统计学分析。显著性水平定为0.05。 结果 1初诊患者检查结果初诊脑型WD患者神经症状评分值与脑脊液铜和病程呈正相关。初诊肝型、脑型WD患者脑脊液铜明显高于对照组，脑型WD患者的脑脊液铜含量高于肝型；脑型WD脑脊液铜与吞咽困难的评分值呈正相关。WD患者血清铜含量低于对照组，血清非铜蓝蛋白依赖铜高于正常对照，肝、脑型WD血清铜无显著差异，血清铜与发病年龄呈正相关。初诊WD患者尿铜值高于对照组值，肝型高于脑型；24小时尿铜值随青霉胺治疗时程逐渐下降，治疗3个月后，逐渐稳定在一个较低的水平；体内铜量相对固定的情况下，尿铜值与青霉胺用药剂量呈正相关。初诊WD患者AR值显著高于对照组，脑型WD患者．AR值高于肝型，AR值与血清铜存在正相关关系。初诊WD患者脑脊液NSE低于正常对照，肝、脑型WD脑脊液NSE无明显差异，脑脊液NSE与血清NSE呈正相关，脑脊液NSE和AR．值呈负相关。 2 青霉胺导致神经症状加重结果使用青霉胺治疗3个月后，出现神经系统症状加重的患者占初诊患者的48.39﹪。其中40﹪患者的神经症状未能恢复。治疗后语言功能障碍、步态异常的评分较治疗前显著升高。初诊患者神经症状评分和脑脊液NSE值与是否出现神经症状加重有关，初诊患者语言功能、肌张力评分值越高，出现神经症状加重的可能性越大。 神经症状加重组治疗后脑脊液铜高于治疗前，治疗后脑脊液及血清中NSE较治疗前升高，治疗后血清铜显著低于治疗前。非加重组治疗后血清铜低于治疗前，治疗前后脑脊液铜、脑脊液NSE、血清NSE、AR值无显著差异。治疗后症状加重组尿铜值显著低于非加重组。治疗后AR．值与治疗前无明显差异。 结论 1 脑脊液铜量可以作为WD患者的一个辅助诊断指标。脑脊液铜可以作为辅助评价WD患者神经症状程度的一个量化指标。脑脊液铜的变化在一定程度上可以反映治疗效果。 2 WD患者存在血脑屏障的损伤。血脑屏障的损伤可能大部分是由于血中异常增加的游离铜的毒性作用。WD患者神经元损伤和血脑屏障损伤程度并不平行。AR值并不能作为评价神经症状的指标。 3 WD患者脑脊液NSE低于正常水平，可能与患者神经元缺失和功能异常，NSE的正常分泌受影响有关。WD患者血脑屏障的损伤，脑脊液NSE大量排到血中，推测也是导致脑脊液中NSE含量低于血清水平的原因之一。脑脊液NSE不能作为评价神经症状严重程度的指标。 4 未经治疗患者的尿铜值对于WD的诊断和临床分型有一定提示作用。尿铜值不能反映神经症状严重程度。脑型患者用青霉胺治疗后的尿铜高于肝型患者，脑型患者可能对青霉胺的敏感性更高。在体内铜量相对固定的情况下，青霉胺剂量可以直接影响体内铜的排除量。尿铜量与青霉胺治疗时程的密切关系。 5 WD患者随年龄增加，血清的游离铜会增加。在治疗过程中，血清游离铜下降。 6 肝型WD患者存在的神经功能异常和血脑屏障损伤。脑型患者脑铜量高于肝型，血脑屏障损伤的程度高于肝型。脑脊液铜和AR值可以作为区分WD患者分型的指标。 7 初诊WD患者的神经系统尤其是基底节的病变程度及青霉胺用药剂量，将影响患者使用青霉胺后是否出现症状加重。青霉胺治疗早期神经症状加重的机制可能有：脑铜的增加、神经元新近的损伤和坏死、尿铜的排除量少导致中枢神经铜排出少。青霉胺治疗后神经症状加重的患者并未出现明显的血脑屏障损伤加重。