随着新型免疫抑制剂的不断推出和组织配型技术的改进,肾移植术后急性排斥(AR)的发生率逐渐降低,针对AR的治疗手段也不断增多,但是仍然有很多患者因为AR而导致移植肾丢失。这些排斥中最重要的抗体介导的AR,也称急性体液性排斥(AHR)。　　 肾移植术后AHR是新近认识的主要由体液性因素介导的一类排斥反应,主要由受者体内的抗供体特异性的抗体(DSA)介导。这类排斥反应往往救治困难,对大剂量激素冲击治疗无效,是影响移植肾存活、导致移植肾近期失功的重要原因,也是慢性移植肾排斥反应的主要风险因素之一。临床上要诊断AHR传统上需要检测DSA,其检测要求高,临床不易广泛开展。1999年Collins等报道移植肾肾小管周围毛细血管(PTC)部位补体裂解成分C4d的沉积与AHR具有很强的相关性,可以作为AHR的特异性标志,且其特异性和敏感性都很高。进一步的研究还证实C4d在移植。肾组织PTC部位的沉积是影响肾移植预后的独立风险因素,C4d阳性者预后较阴性者明显要差。C4d的出现极大的推动了AHR的相关研究,引起了肾移植界的广泛关注,AHR已经成为近年研究的一个热点。2003年,刘志红等首次报道了国内急性血管性排斥中C4d沉积的情况,但是迄今为止,有关中国人AHR的临床表现、组织学改变、合适的治疗方法及其临床转归尚无系统性的临床观察。　　 对于耐激素的难治性AHR,国外主要采用血浆置换(或者免疫吸附)联合应用他可莫司(FK506)和霉酚酸酯(MMF)作为首选救治方案,最近静脉应用免疫球蛋白也用于AHR的治疗。但是这些强力治疗方案不但费用昂贵,往往还会导致严重的感染并发症,尤其是巨细胞病毒性(CMV)肺炎,所以国外中心往往在免疫吸附治疗的同时预防性应用更昔洛韦来防治CMV肺炎。同时因为人种差异,国外的经验不能完全适合中国人的特点。因此临床上迫切需要一种安全经济并且符合中国人特点的救治方案。　　 FK506联合MMF以往在耐激素的难治性AR的救治中取得了良好的效果,我们相信这些耐激素的难治性AR很大一部分实际上是AHR。陈劲松等曾报道FK506联合MMF可以有效逆转临床中的急性加速性排斥,而急性加速性排斥主要是由体液性因素介导,也属于AHR的范畴。其实早在1998年,Pascual等就注意到FK506和MMF在AHR的治疗中可能起了关键的作用,但是很遗憾的是一直没有临床试验评估单独应用FK506联合MMF治疗AHR的有效性。实际上,无论是免疫吸附还是血浆置换,都只能清除现存的DSA,却不能阻止针对供体的特异性抗体生成,因此在AHR的治疗中只是起了辅助作用,在FK506和MMF开始在临床应用之前,曾有人尝试应用免疫吸附以及血浆置换治疗AHR,但是没有成功,充分说明了这一点。　　 本研究旨在系统观察中国肾移植受者AHR的发生率、临床病理特点以及预后,并力求寻找一种适合中国人人种特点的治疗方案。　　 本研究包括四部分内容:　　 1.肾移植术后C4d阳性急性体液性排斥临床病理特点的回顾性分析；　　 2.他可莫司联合霉酚酸酯治疗肾移植术后早期体液性排斥的前瞻性研究；　　 3.肾移植术后不同时期急性体液性排斥的临床病理观察以及治疗的研究；　　 4.肾移植术后血清抗内皮细胞抗体阳性急性体液性排斥的临床病理观察。　　 研究一：肾移桓术后C4d阳性急性体液性排斥的回顾性分析　　 急性体液性排斥(AHR)是肾移植术后导致移植肾丢失的最重要的原因之一,目前是国际移植届研究的热点,C4d被视为AHR的特异性标志。然而中国肾移植患者中AHR的发生率、临床表现和治疗反应以及临床转归都还不清除。本研究的目的在于系统观察中国肾移植受者移植肾组织肾小管周围毛细血管(PTC)部位C4d阳性AHR的发生率、临床过程、病理特点及其转归,并回顾其救治方法以及治疗反应,并试图寻找一种适合中国人特点和国情的救治方案,为此后此类患者的诊断和救治提供借鉴。　　 为此,我们回顾性研究了1999年4月—2004年6月间发生耐激素的急性排斥的肾移植受者,利用间接免疫荧光法检测移植肾组织C4d的沉积,共收集19例C4d阳性排斥患者,观察其观察临床、病理特点、治疗措施以及对治疗的反应和临床转归。入选标准如下:(1)临床、实验室、彩色多普勒超声检查及移植肾病理符合急性排斥反应诊断；(2)对激素冲击治疗无效；(3)曾行移植肾组织冰冻切片C4d检测呈弥漫阳性:(4)典型的组织学病变,包括中性粒细胞在PTC部位的聚集以及肾小球炎。这些患者实际符合急性体液性排斥的诊断。结果发现C4d阳性.AR患者主要发生在年轻男性(33.2±10.4岁)与中年女性(41.3±8.6岁)中,8例术前群体反应性抗体(PRA)阳性,68.4％的AR发生在术后2周内(13／19),6月后仍然可以发生,其中多与免疫抑制剂的撤换有关。临床症状重,多数需要透析治疗,治疗上5例接受免疫吸附(IA)联合FKS06+霉酚酸酯(MMF)治疗者有3例完全逆转,1例部分逆转,1例移植肾丢失；1例受者因消化道反应严重未能成功切换FK506而单独应用IA,最终未能逆转；13例单纯应用FK506+MMF治疗者有7例完全逆转,4例部分缓解。所有需要透析的患者均接受连续性血液净化(CBP)治疗。患者性别和发生AR的时间与移植肾转归有关,后期发生的急性排斥以及女性受者预后较差。　　 本部分回顾性研究发现,C4d阳性的AHR多发生在术后早期,尤其是术后2周内；传统上的排斥高危人群发生率高,晚期也可发生,但是预后较差:组织学上多伴PTC部位中型粒细胞浸润和／或小球炎；治疗上对激素反应差:FK506联合MMF能够有效的逆转或控制大部分AHR,尤其是早期发生的排斥。　　 研究二：他可莫司联合酶酚酸酯治疗肾移植术后早期体液性排斥的前瞻性研究　　 为了证实研究一的发现,我们开展了这一前瞻性的研究,验证FK506联合MMF作为肾移植术后AHR的挽救治疗的有效性,为中国肾移植受者AHR的救治寻找一个可行的方案。我们前瞻性的观察了160例肾移植受者,根据临床表现、组织学特征、移植肾组织C4d染色和DSA检测入选AHR11例。所有患者在排斥发生时均立即应用FK506联合MMF治疗,除激素冲击外,所有患者均不接受免疫吸附、血浆置换等其它治疗方案,需要透析的患者给予连续性血液净化(CBP)治疗。结果11例AHR患者均表现为急剧的移植肾功能下降,治疗上无一例对冲击治疗有反应,所有患者移植肾组织肾小管周围毛细血管(PTC)部位均有弥漫的C4d沉积,接受FK506联合MMF治疗初期,所有患者仍表现为移植肾功能的进行性恶化,其中10例接受了CBP治疗,在治疗16.19±6.16(4—26)天后,11例患者均出现尿量增多,移植肾功能逐渐恢复正常,随访时间均超过10月,移植肾功能均保持稳定。本研究证实在非致敏的中国肾移植受者中,FK506联合MMF能够有效逆转肾移植术后早期发生的难治性AHR,并且副作用少,经济安全,是适合中国人特点的一种治疗方案。　　 研究三：肾移植术后不同时期急性体液性排斥的临床病理观察以及治疗的研究　　 我们在回顾性研究(研究一)中已经发现,肾移植术后2周内发生的AHR预后明显优于2周后发生的AHR,并且发病非常集中,提示不同时间的AHR可能具有不同的发病机理以及临床病理特征。　　 本部分研究的目的在于比较肾移植术后不同时期发生的AHR的临床、病理表现以及对治疗的反应和预后。选择在我院诊断为C4d阳性耐激素的急性排斥患者共56例,根据排斥的发生时间分为三组:极早期急排组(VER组,发生在术后2周内,n=28)、早期急排组(ER组,发生在术后15天至6个月,n=5)、晚期急排组(LR组,发生在术后6个月以后者,n=23)。观察内容包括临床和病理特点。　　 VER组患者术前PRA阳性率明显高于其他两组(p<0.05),而后两组中有更多患者在排斥前曾撤减免疫抑制剂(p<0.05)。在ER和LR组中,多数患者在临床上出现白蛋白的明显下降(下降幅度>3 g／L,80％ER,91.3％LR,7.1％VER,p<0.001)和血红蛋白的降低(下降幅度>1g／dL,80％,100％vs.17.9％,p<0.001)。VER组患者多数有发热、移植肾功能迅速减退,大部分在一周内即需要透析治疗；而ER和LR组患者很少出现明显的发热,肾功能减退的速度相对VER缓慢,病理上多数LR(87％)具有慢性间质纤维化和小管萎缩的表现,13％有移植肾肾小球病变。绝大多数的VER可以通过单纯的切换霉酚酸酯联合FK506逆转,但是这一治疗方案并不适合于ER和LR患者,三组的临床转归明显不同,其一年移植肾存活率分别为96.4％,60％和52.2％(见图1)。　　 总之,我们的研究发现C4d阳性的急性排斥起病时间不同,往往具有不同的临床表现、病理特征和临床转归,应该区别治疗。术后2周后发生者常伴有血清白蛋白和血红蛋白的显著下降,预后差,应该给予更有针对性的治疗方案。　　 研究四：肾移植术后血清抗内皮细胞抗体阳性急性体液性排斥的临床病理观察　　 在我们的回顾性研究中也发现,有2例患者在接受了免疫吸附的情况下仍然丢失了移植肾,进一步观察发现,2例患者循环中抗内皮细胞抗体阳性全部呈阳性。　　 目前普遍认为除HLA类抗体外,抗内皮细胞抗体(AECAs)也能介导AHR,但是比较罕见。因此研究四对肾移植术后外周血AECAs阳性的3例AHR进行系统的观察,回顾分析其临床表现、病理特征、对治疗的反应以及预后,以及在病程中AECAs的变化特点。结果3例患者均为中年女性,临床上都表现为迅速的移植肾功能减退,患者快速进入血液透析,组织学上均有肾小管周围毛细血管部位中性粒细胞以及单个核细胞的浸润,都存在小球炎、动脉内膜炎,间接免疫荧光PTC部位C4d呈弥漫阳性。所有患者均对大剂量激素冲击治疗无效,经免疫吸附和切换他可莫司联合霉酚酸酯治疗后,只有1例患者得到成功逆转,2例患者直接返回维持性血液透析。患者AECAs滴度同移植肾转归可能存在一定的关系,在2例丢失移植肾的患者中,1例AECAs滴度从1:10上升为1:80,另一例也呈持续阳性。　　 这三例患者的观察结果提示,肾移植术后AECAs可能参与了AHR的发生与发展,AECAs与AHR的预后有关,AECAs持续阳性者往往预后不良。　　 以上论文研究工作表明:　　 1.肾移植术后急性体液性排斥的主流救治方案中,免疫吸附或者血浆置换、静脉免疫球蛋白等强力治疗措施并非体液性排斥逆转所必需,回顾性研究提示单纯利用霉酚酸酯联合他可莫司可能足以逆转大部分体液性排斥；　　 2.急性体液性排斥的预后同其发生时间具有明确的相关性,术后早期(14天内)发生者预后明显优于晚期(14天以后)发生者；　　 3.对于非致敏患者,肾移植术后早期(14天内)发生的体液性排斥可以单纯利用霉酚酸酯联合他可莫司逆转,这种治疗方案经济安全,可以作为适合中国人人种特点和国情的一种可行治疗方案,对现有治疗方案是一种有效的补充；　　 4.肾移植术后不同时期发生的体液性排斥具有不同的发病机理、临床表现和治疗反应,因此临床转归差别很大,需要不同的治疗措施；　　 5.肾移植术后晚期发生的体液性排斥中存在进行性肾功能减退、贫血、低蛋白血症的系统性临床表现,对治疗反应差,这些症状往往同时存在,构成了一种“晚期体液性排斥综合征”；　　 6.C4d阳性的耐激素急性排斥结合特征性病理表现(如中性粒细胞在肾小管周毛细血管及肾小球部位浸润)同循环抗供体特异性抗体具有很好的相关性,可作为适合中国国情的简化急性体液性排斥诊断标准。　　 7.循环中抗内皮细胞抗体可能参与了某些体液性排斥的进程,抗内皮细胞抗体阳性的急性体液性排斥往往预后不良。