研究背景与目的桥本甲状腺炎(Hashimoto Throiditis, HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是一种常见的自身免疫性疾病,病程长,临床表现复杂。以往研究表明,桥本甲状腺炎可与甲状腺良恶性结节并存。许多研究认为桥本甲状腺炎可能是发生甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid carcinoma, PTC)、原发性甲状腺淋巴瘤的高危因素之一。桥本甲状腺炎因病程长短及病理进程不同而临床表现各异,决定其声像图表现错综复杂,使其合并甲状腺良恶性结节的鉴别诊断较为困难,许多病例尚需依靠手术后病理明确诊断。为避免不必要的手术,术前对桥本甲状腺炎合并甲状腺结节的性质进行明确诊断,对指导临床制定治疗方案及判断预后等具有重要的意义。超声是甲状腺疾病首选影像学检查方法,简便、无创,可重复性强。常规二维及彩色多普勒超声能方便快捷地确定甲状腺实质回声特点、甲状腺结节的位置、形态、大小、内部回声特征、血流分布及淋巴结转移情况等,对甲状腺良恶性结节的鉴别已积累了较多经验。近年来,随着超声仪器设备的不断更新及超声技术的日益发展,越来越多的超声检查新方法应用于甲状腺结节的诊断与鉴别诊断。目前,可用于甲状腺结节的超声检查新方法有：三维超声、超声造影、实时超声弹性成像。三维超声是在二维超声检查的基础上,增加了二维超声无法显示的冠状面,从冠状面观察病灶形态、边界、内部回声信息等；超声造影是通过经外周血管注入造影剂后观察病灶内的微血管情况来判断病灶的良恶性。实时超声弹性成像(Real-time Elastosonography, RE)是近年来发展的一项新的超声成像技术,与以往的超声检查方法不同,能够反映病灶内部硬度信息,通过分析病灶软硬度的不同来判断病灶的性质。实时超声弹性成像图以彩色编码代表不同组织的硬度大小,感兴趣区(ROI)内组织的平均硬度以绿色表示,较平均硬度软的组织以红色表示,较平均硬度硬的组织以蓝色表示,根据颜色不同对组织进行评分。该方法依赖于操作医师对病灶区颜色分布的判断进行评分,不同操作医师对同一幅超声弹性成图可给予不同的评分,影响诊断的客观性。近年来,应变率比值测量成为弹性成像更为客观的诊断标准,避免弹性图评分的主观性。应变率比值测量是基于Shiina等提出的CAM技术实时监测组织的弹性应变率,通过分析弹性图彩色的分布不同,来比较两个区域的弹性应变率比值。即利用具有弹性成像的超声仪器提供的测量方法,分别勾画两处需要对比的感兴趣区域,进行Strain Ratio比值测量,推断病灶组织与周围正常组织的相对硬度,应变率比值越大,病灶硬度越硬。以往研究中,应用甲状腺结节与其周围甲状腺实质两个感兴趣区来计算弹性应变率比值。桥本甲状腺炎患者因疾病进程及病理改变不同,甲状腺实质硬度各异,由此,我们想到用结节所在的甲状腺同侧胸锁乳突肌来做参照区,计算病变区的弹性应变率比值。本研究的目的是应用二维及彩色多普勒成像观察桥本甲状腺炎合并良恶性结节,分析桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的超声特征；应用实时超声弹性成像技术对桥本甲状腺炎患者进行初步研究,探讨桥本甲状腺炎与正常对照组弹性图分级及应变率比值的差异；应用实时超声弹性成像技术对桥本甲状腺炎合并甲状腺良恶性结节进行检测,分析超声弹性图及测量弹性应变率比值,根据病灶的相对硬度判断病灶的良恶性；比较弹性图分级法与应变率比值法评价桥本甲状腺炎合并结节性质的准确性。第一部分桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的超声诊断研究目的：探讨桥本甲状腺炎(HT)合并甲状腺乳头状癌(PTC)超声诊断价值。方法：选取我院自2006年年11月至2009年11月经手术后病理证实的HT合并PTC患者39例,HT患者43例,所有患者术前行二维及彩色多普勒超声检查。观察甲状腺形态、大小及内部回声特点,腺体回声与同侧的颈部肌肉相比较；描述甲状腺内结节的部位、形态、大小、边界、内部回声和钙化类型(微小钙化直径<2 mm；粗大钙化最大径≥2 mm)等；观察有无淋巴结肿大,若有肿大淋巴结,观察淋巴结的分布、数目、大小、内部回声特征及血流情况。彩色多普勒血流(CDF1)及能量多普勒显像(PDI)技术观察腺体的血流情况及结节内血流分布的数目、丰富程度,脉冲多普勒记录血流频谱,测定参数包括收缩期最高流速(SPV)舒张期最低流速(EDV)、阻力指数(RI)等。将HT合并良恶性结节超声表现与病理结果做对照,分析HT合并PTC相关声像图特征。结果：病例组47个癌结节超声检出率78.7%(37/47),漏、误诊率21.3%(10/47),单发结节占76.9%(30/39),淋巴结转移占12.8%(5/39)。3例超声检查仅表现为散在分布微钙化,余44个癌结节形态不规则占77.3%,低回声占93.2%,无声晕占70.4%,伴有微钙化占56.8%,阻力指数≥0.70占66.7%。与对照组56个良性结节对比,在结节形态、边界、内部回声以及内部血流、阻力指数等方面,两组之间差别有统计学意义(P<0.05),并且形态不规则、低回声、微钙化两组之间出现率差别有显著统计学意义(P<0.0001)。有无声晕不是判断HT结节良恶性的有帮助指标(P>0.05)结论：HT合并甲状腺结节超声表现多样性,良恶性病变在不同声像图特征的HT中的分布差别无统计学意义,恶性结节中以PTC为主,多表现为形态不规则、低回声、伴有微钙化,也可表现为未见具体结节,仅见微钙化。结合结节外腺体回声改变及血清学抗体检测,为HT合并PTC的早期发现和诊治提供有价值的信息。弥漫型或结节型HT合并的PTC超声容易漏诊,最终尚需依靠穿刺活检或手术后病理明确诊断。第二部分实时超声弹性成像对桥本甲状腺炎的应用价值研究目的：探讨实时超声弹性成像在桥本甲状腺炎诊断中的应用价值。方法：选取我院自2010年9月至2011年5月经临床确诊的桥本甲状腺炎患者175例,进行常规超声及实时超声弹性成像检查,根据二维声像图特征分为回声不均型、斑片型、弥漫型及结节型,并与30健康者作对照,分析比较正常对照组及各型桥本甲状腺炎弹性图分级及应变率比值。结果：HT弹性图、应变率比值与正常对照组之间差别均有统计学意义(P<0.05)。HT弹性图分级四型之间存在差异(P<0.05),回声不均型多为0、1级,斑片型以1、2级为主,弥漫型以2、3级为主,结节型以3级为主,并且从回声不均型到结节型,弹性图分级逐次增高(P<0.05)。四型HT之间弹性分级、应变率比值差别有统计学意义(P<0.05),且从回声不均型到结节型,分级程度逐次增高,心变率比值依次增大(P<0.05)。结论：超声弹性成像通过分析弹性图分级及测量弹性应变率比值,间接反应甲状腺实质的硬度,为桥本甲状腺炎超声诊断提供了一个新的辅助信息,作为常规超声检查的补充,优于临床触诊。第三部分实时超声弹性成像评价桥本甲状腺炎合并结节性质的应用研究目的：探讨实时超声弹性成像技术对桥本甲状腺炎合并结节的诊断价值。方法：选取我院自2010年6月至2011年5月经穿刺活检或手术后病理证实的桥本甲状腺炎(HT)合并甲状腺结节患者36例,进行二维、彩色多普勒超声及实时超声弹性成像检测。对50个HT合并结节进行弹性图像评分,选用结节所在甲状腺同侧的胸锁乳头肌为参照区,计算弹性应变率比值。结果：1.二维及彩色多普勒超声声像图特征HT合并恶性结节低回声占91.7%、形态不规则占75%、微钙化占58.3%,与良性结节比较,差别均有统计学意义(P<0.05)。血流分级情况及RI两组之间差别有统计学意义(P<0.05)。二维结合彩色多普勒超声诊断恶性结节17个,其中8个与病理结果一致,诊断良性结节33个,29个与病理结果一致；诊断的敏感性、特异性和准确性分别为：66.7%、76.3%、74.0%。2.超声弹性图像分级超声弹性图分级检测结果显示,38个HT合并良性结节中27个为0～Ⅱ级,约占71%(27/38)；12个HT合并恶性结节中11个为Ⅲ～Ⅳ级,约占91.7%(11/12)。以超声弹性图分级Ⅲ级及以上判断HT甲状腺结节的良恶性时,诊断的敏感性、特异性、准确性分别为91.7%、71.1%、76.0%。3.弹性应变率比值12个HT合并恶性结节应变率均值为7.83±4.95,38个HT合并良性结节应变率均值为2.89±1.50,HT合并恶性结节弹性应变率值均值高于HT合并良性结节(P<0.05)。4.弹性应变率比值ROC曲线分析以曲线最左上方应变率比值5.03为诊断的最佳界点,则弹性成像应变率比值法判断HT合并结节良恶性的敏感性、特异性和准确性分别为75.0%、92.1%和84.0%。5.应变率比值与弹性分级准确性比较以弹性分级Ⅲ以上Ⅲ断HT合并恶性结节时ROC曲线下面积为0.814,准确性为76.0%；以应变率比值≥5.03诊断HT合并恶性结节时ROC曲线下面积为0.836,准确性为84.0%,与弹性分级法进行比较,以应变率比值≥5.03判断HT合并结节良恶性,其ROC曲线下面积较大,诊断准确性较高。结论：实时超声弹性成像是评价桥本甲状腺炎合并结节性质的新的诊断方法,应用超声弹性成像应变率值有助于提高鉴别HT中良恶性结节的准确性,且优于超声弹性图分级法。在实际操作中,仍需结合常规超声检查,综合分析。实时超声弹性成像仍存在一定的漏误诊,必要时仍需穿刺活检或手术后病理明确诊断。创新点1.本研究分析桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌声像图特征,并首次描述了未见具体结节仅表现为微钙化的桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌声像图特征2.本研究首次应用实时超声成像技术评价不同声像图类型桥本甲状腺炎弹性图分级,以同侧胸锁乳突肌作为参照区计算应变率比值,并将其弹性图分级与应变率比值在桥本甲状腺炎患者与健康者之间进行了对照。3.本研究首次应用实时超声成像技术评价桥本甲状腺炎合并结节性质,应用结节所在甲状腺同侧的胸锁乳突肌作为参照区计算应变率比值,并对弹性应变率比值与弹性图分级法鉴别HT合并结节良恶性的准确性进行了比较。