研究背景尖锐湿疣（condyloma acuminata,CA）又称性病疣、肛门生殖器疣或生殖器疣,是由人乳头瘤病毒（HPV）引起的,以发生在生殖器、肛周部位为主的良性增生性疾病,是一种常见的性传播疾病（STD）。尖锐湿疣病损初起为小而柔软的疣状淡红色小丘疹,以后逐渐增大,数目增多,表面凹凸不平,此时通常无特殊感觉,继续增大。根据其形态可分成丘疹型、乳头型、菜花型、鸡冠型、蕈样型,疣表面比较粗糙,呈灰白色或粉红色,可因摩擦或浸渍而破溃、渗出、出血或感染,伴有痒感、压迫感、疼痛感。尖锐湿疣是欧美国家最常见的性病之一,其发病率逐年上升,据不完全统计,近15年来,美国尖锐湿疣的发病数增加了 5倍。尖锐湿疣在我国也是最主要的性传播疾病之一,有些地区发病数占全部性病病人的20%～31%,为第2位或第3位。我国南方比北方多见,好发年龄在16～35岁之间。尖锐湿疣的传染性很强,发病率较高,在国外仅次于非淋菌性尿道炎和淋病,占第三位。而在国内它居淋病之后,占第二位,其年增长率超过100%,增长率居各类性病之首。该疾病的诊断以临床表现为主,必要时辅以组织病理学检查,然而其亚临床感染和潜伏感染的诊断较困难。早期的尿道镜荧光检查被证实是一种很有希望的发现尿道尖锐湿疣的方法,能够同时检测到临床及亚临床HPV感染灶。近年来有研究[1-2]将5-氨基酮戊酸-光动力学诊断（ALA-photodynamic diagnosis,ALA-PDD）应于CA诊断,能够检测到各类皮损,包括临床、亚临床感染及潜伏感染,无创伤性,对于指导随后的光动力治疗（photodynamic therapy,PDT）、彻底治愈CA和降低复发率都有着重要意义。目前临床上尖锐湿疣的治疗主要有物理治疗,如微波、冷冻、电灼、二氧化碳激光等;局部药物治疗如鬼臼毒素软膏、咪喹莫特乳膏等及全身性的免疫调节治疗。无论是上述何种治疗方法,尖锐湿疣的复发率都很高,且易致疤痕而造成生殖器部位的损形。而HPV的持续感染或反复感染,有致癌的危险,故彻底清除生殖器等部位的HPV感染是至关重要的。光动力疗法（Photodynamic therapy,PDT）是近年发展起来的一种全新的治疗手段,其原理是局部或全身应用光敏剂,由于吸收及代谢速度的不同,在一定时间后光敏剂会在靶组织中积聚较高的浓度,然后用适当波长的光源照射靶组织,通过一系列的光化学反应在靶组织中产生大量的单态氧同时释放出荧光,单态氧的细胞毒性作用使靶组织死亡。自1904年Tappeiner指出,光诱发强烈的光敏化反应时必须有分子氧的存在,并把有分子氧参与的这种光敏化反应称为光动力作用。致敏过程的初始,光敏剂吸收光子后从基态跃迁到非常不稳定的单线激发态,被激活的光敏剂在恢复到基态时发射出荧光（该荧光已被应用于PDD中）,激活的光敏剂分子也可经历系间窜跃（Intersystelncrossing,ISC）,通过电子自旋变化形成更为稳定的激活三线态（triplet）,三线态可通过发出磷光（波长较荧光要长）恢复至基态。应用能量转换过程中的荧光而进行的光动力学诊断随后被越来越多的应用于多种肿瘤的诊断和治疗中。上世纪80年代后随着第二代光敏剂苯并卟啉衍生物单环酸A、5-氨基酮戊酸（ALA）等的开发,其在光敏活性、吸收光谱和组织选择性方面比第一代光敏剂有很大改进,在临床上得到了广泛应用,尤其是在肿瘤的诊断与治疗方面取得了重大突破。1990年由加拿大学者Kennedy等创导,对局部的皮肤基底细胞癌、Bowen病、鳞状细胞癌进行ALA-PDT治疗获肯定疗效,此后ALA-PDT在皮肤病方面的治疗范围逐渐扩大。在皮肤科领域,以5-氨基酮戊酸（ALA）作为光敏剂介导的光动力疗法在1999年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于光化性角化病的治疗。ALA（第二代光敏剂）是生物体的内源性物质,是体内血红蛋白合成过程的前体物,可作为光敏剂用于各种肿瘤的治疗。正常情况下,ALA在细胞内的量很小,本身不产生光敏性。外源性给予的ALA进入体内后,可被增生活跃的细胞选择性吸收并积累（如HPV感染细胞）,在细胞内转化为原卟啉Ⅸ（ProtoporphyrinⅨ,PpⅨ）,细胞内的PpⅨ是一种强效的光敏剂,经过特定波长照射后,被激发表现为肉眼可见的砖红色或红色荧光。Wang等[2]将PDD应用于30例CA患者,发现所有皮损及25例醋酸白阳性的亚临床皮损均出现PpⅨ荧光,PCR提示存在HPV6或HPV11型感染,18例皮损周边HPV潜伏感染部位（2cm内）亦观测到PpⅨ荧光,证实了 ALA-PDD用于HPV亚临床感染及潜伏感染的诊断的可行性和准确性。近年来,将ALA-PDT应用于尖锐湿疣,特别是尿道和宫颈尖锐湿疣的治疗取得了显著的疗效,该方法明显改进了目前尖锐湿疣的治疗现状。Stefanaki等[3]对12例经组织学和PCR确诊的男性尖锐湿疣患者,局部外用20%ALA,给予平均波长为650nm的光照射,能量为70J/cm2或100J/cm2,PDT治疗后随访至12个月,总的治愈率为72.9%。wang等[4]首次进行了 ALA-PDT治疗尿道尖锐湿疣的研究,164例尿道尖锐湿疣患者局部外用10%ALA溶液后,采用632.8nm的氦一氖激光照射,剂量为100J/cm2,平均时间间隔为3h,每周治疗1次,最多治疗4次,随访6—24个月,复发率仅为5%,疗效明确,患者耐受性好。Liu[5]等通过局部应用ALA-PDT治疗子宫颈尖锐湿疣,3个月后随访时,CA总的完全缓解率为100%,总复发率为5%。PDT的副作用包括局限于照光部位的轻度的烧灼感和刺痛感。他们认为相对于传统的治疗方法,局部应用ALA-PDT治疗是一种治疗宫颈尖锐湿疣的安全、有效、耐受性好、复发率低的治疗方法。虽然光动力疗法在治疗尖锐湿疣方面取得了明显的疗效,但国内外对于ALA-PDT治疗尖锐湿疣的机理探究甚少,因此有待于进一步研究。介导感染细胞凋亡是光动力治疗的主要作用机制之一。细胞凋亡是细胞在一定的生理或病理条件下,遵循自身的程序,自己结束其生命的过程,是一种依赖于ATP的过程。目前很多情况下,细胞凋亡亦被称作程序性细胞死亡（programmed cell death,PCD）,即在一定时间内,细胞按一定的程序发生死亡,这种细胞死亡具有严格的基因时控性和选择性。细胞凋亡现象普遍存在于人类及多种动植物中,是多细胞生物体个体正常发育、维持成体组织结构不可缺少的部分,贯穿于生物全部的生命活动中[6]。凋亡的调节异常可扰乱细胞增殖和细胞死亡之间的平衡,引起一系列的疾病包括癌症。在凋亡的调控机制中,Bax,Bcl-2是研究的比较深入的因子,Bax促进凋亡,而Bcl-2则抑制凋亡。Bax、Bcl-2是内源性凋亡途径（也称线粒体途径）的重要调节分子。线粒体定位的光敏剂（如ALA）可对线粒体看守蛋白产生迅速的和光依赖性的光损伤,诸如抗凋亡蛋白Bcl-2和Bcl-xL。继而引起线粒体内的半胱天冬酶激活分子如细胞色素C释放入细胞质内。Fas为细胞膜表面的凋亡受体,当其与FasL（死亡配体）结合后,可启动外源性的凋亡途径。本研究拟通过检测ALA-光动力治疗尖锐湿疣皮损区Bax、Bcl-2、Fas mRNA及Bax、Bcl-2蛋白的表达水平,从基因水平和蛋白水平探讨ALA-PDT治疗尖锐湿疣的机理。目的通过检测ALA-光动力疗法治疗尖锐湿疣皮损区Bax、Bcl-2、Fas mRNA及Bax、Bcl-2蛋白的表达水平,从基因水平和蛋白水平探讨ALA-PDT治疗尖锐湿疣的机理。研究方法1.采用荧光定量 RT-PCR（fluorescence quantitative RT-PCR）检测 35 例尖锐湿疣患者ALA-PDT治疗前后皮损区Bax、Bcl-2及Fas mRAN的表达。2.采用免疫组化染色技术（immunohistichemical,IHC）检测35例尖锐湿疣患者ALA-PDT治疗前后皮损区Bax、Bcl-2蛋白的表达。结果1.35例患者治疗前后经荧光定量RT-PCR均可检测到Bax、Bcl-2和Fas mRNA的表达。与治疗前相比,经ALA-PDT治疗后Bcl-2 mRNA表达水平明显降低（P=0.000）;而FasmRNA表达水平则显著升高（P=0.004）,BaxmRNA表达水平虽有所升高,但无统计学差异（P=0.264）。2.35例患者治疗前后经免疫组化染色技术可检测到Bax、Bcl-2蛋白的表达。与治疗前相比,经ALA-PDT治疗后Bcl-2蛋白表达水平明显降低（P=0.000）;Bax蛋白表达水平虽有升高,但无统计学差异（P=0.067）结论ALA-PDT是一种优良的治疗尖锐湿疣,尤其是尿道和宫颈等难治部位尖锐湿疣的治疗方法。其可很好地保持生殖器部位的形态、大大降低尖锐湿疣的复发率;且患者对治疗的耐受性及依从性较好。ALA-PDT可能主要通过抑制Bcl-2的表达诱导细胞凋亡,启动内源性凋亡途径,同时ALA-PDT能诱导细胞表面凋亡因子Fas的表达,促进其与FasL的结合,激发外源性凋亡途径,促进细胞凋亡。而Bax可能不是尖锐湿疣患者细胞凋亡所必需。