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背景及目的：特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人原发性肾病综合征的常见原因。自2000年以来，尚未有文献报道表现为肾功能不全和大量蛋白尿的成人IMN患者的预后，并且其临床病理特征及各种免疫抑制剂使用的预后意义亦尚未完全阐明。免疫抑制治疗可诱导疾病缓解和减少进展至终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)或死亡风险，然而关于免疫抑制剂的疗效和安全性仍存在不确定性。因此，本研究旨在回顾性分析迄今为止最大规模的表现为肾功能不全和大量蛋白尿的成人IMN患者的预后，并对免疫抑制剂治疗表现为大量蛋白尿的成人IMN患者的疗效和安全性进行系统评价和荟萃分析。方法：(1)研究对象为2002至2011年在解放军总医院肾病科经肾活检确诊的成人IMN，临床表现为肾功能下降和大量蛋白尿的患者。回顾性研究基线临床病理特征及随访中各种免疫抑制剂的使用等因素是否与肾功能下降及进展至ESRD独立相关。(2)系统检索Cochrane对照试验登记中心(CENTRAL)，PUBMED，EMBASE，中国数据库和国际临床试验注册中心(Clinicaltrials.gov和世界卫生组织临床试验注册平台)(检索日期为2012年6月)。纳入评价免疫抑制剂治疗表现为大量蛋白尿的成人IMN患者的疗效和安全性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)。主要指标为全因死亡率或进展至ESRD的风险，次要指标为完全或部分缓解率，蛋白尿以及导致停药或住院的不良事件发生率。结果：(1)本研究回顾性报道了129例表现为肾功能不全和大量蛋白尿的成人IMN患者的预后。中位随访34(18-53)个月。5年避免进展至ESRD的肾脏存活率为82%。年龄≥60岁、局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)和中重度小管间质病变(病变累及≥25%的肾皮质，T1+T2)是肾功能下降的独立危险因素。慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)3-4期、FSGS和T1+T2是进展至ESRD的独立危险因素。(2)系统评价和荟萃分析共入选36项RCT(1762例患者)。联合使用激素和烷化剂显著降低全因死亡率或进展至ESRD风险，并显著提高完全或部分缓解率；但显著增加停药或住院风险。在烷化剂中，环磷酰胺比苯丁酸氮芥安全。尚未有证据表明环孢素或霉酚酸酯联合激素方案优于烷化剂联合激素方案，但该结论的得出仅基于4个小型RCT，共计入选患者<150例。他克莫司和促肾上腺皮质激素均能显著降低蛋白尿。结论：本项回顾性研究表明年龄≥60岁、CKD3-4期、FSGS和T1+T2是表现为肾功能不全和大量蛋白尿的成人IMN患者肾功能下降和(或)进展至ESRD的独立危险因素。本项荟萃分析表明联合使用激素和烷化剂能显著增加表现为大量蛋白尿的成人IMN患者的短期及长期获益，但会增加停药或住院风险。