大黄治疗慢性肾衰竭的循证医学证据目的：评价大黄治疗慢性肾衰竭的有效性及安全性。方法：计算机检索中国生物医学文献数据库CBM、中国期刊全文数据库CNKI、维普期刊数据库VIP、万方资源数据库、EMBASE、MEDLINE、PUBMED、 Cochrane图书馆中关于大黄治疗慢性肾衰竭的随机和半随机对照试验,同时手工检索相关期刊杂志,并由两位研究者进行独立筛选和资料提取,按照改良Jadad评分量表评价所纳入的文献质量,应用Revman5.3软件进行Meta分析。结果：(一)大黄单方或含大黄的中药复方口服治疗CRF的系统评价纳入35篇文献,共3060例患者,其中治疗组1657例,对照组1403例。Meta分析结果显示,与对照组相比,大黄单方或含大黄的中药复方口服治疗能降低CRF患者Scr[MD=-73.28, 95%CI (-85.96, -60.60) ];降低BUN[MD=-2.47, 95%CI(-3.13, -1.82)];升高CRF患者Ccr[MD=6.66, 95%CI (2.93, 10.40)];升高Hb[MD=9.31, 95%CI (3.81, 14.80)];升高Alb[MD=2.94, 95%CI (1.75, 4.13)];降低24 h尿蛋白定量(24 h UTP) [MD=-0.63, 95%CI (-0.95, -0.30)];降低TG[MD=-0.53, 95%CI (-0.73, -0.32) ]和TC[MD=-1.01, 95%CI (-1.44,-0.58)]；并且可以改善CRF患者症状和体征的总有效率[Peto OR=3.42, 95%CI(2.84,4.12)]；但对于减少ESRD的发生[Peto OR=0.57, 95%CI为(0.19, 1.75)]与对照组相比,差异无统计学意义。(二)含大黄的中药灌肠方治疗CRF的系统评价纳入28篇文献,共2278例患者,其中治疗组1220例,对照组1058例。Meta分析结果显示,与对照组相比,含大黄的中药灌肠方治疗能降低CRF患者Scr[MD=-59.62, 95%CI (-88.58, -30.67) ];降低BUN[MD=-3.27, 95%CI (-4.49, -2.05) ];升高CRF患者Ccr[MD=3.95, 95%CI (-0.03, 7.93) ];改善CRF患者症状和体征的总有效率[Peto OR=4.08, 95%CI (3.25, 5.12) ];并且可以改善中医主要证候纳差[MD=-0.48, 95%CI (-0.77, -0.19) ]和恶心呕吐[MD=- 0.65, 95%CI (- 0.78, - 0.52) ];但对于升高Hb[MD=6.85, 95%CI (-1.82, 15.52) ]、降低尿酸(UA) [MD=-46.84, 95%CI (-102.91, 9.22) ]与对照组相比,差异无统计学意义。结论：与对照组相比,大黄单方或含大黄的中药复方口服和含大黄的中药灌肠方均能明显降低CRF患者Scr、BUN,升高Ccr,同时还能改善患者症状和体征的总有效率,大黄单方或含大黄的中药复方口服能升高Hb、Alb,降低24h UTP、 TG和TC,但无证据显示在减少ESRD的发生方面较对照组更为有效；另外,含大黄的中药灌肠方能改善中医主要证候纳差和恶心呕吐,但对于升高Hb和降低UA无证据显示较对照组更为有效,表明大黄可能是一种相对安全和有效治疗CRF的药物。但由于所纳入的文献存在研究方法学质量低下的问题,因此进一步进行高质量文献研究,对评价其疗效及安全性十分必要。大黄素通过自噬途径对肾小管损伤的保护机制研究背景及目的肾毒性的药物所致的急性肾功能衰竭早已成为临床医生关注的重点,顺铂是一种临床常用于治疗多种恶性肿瘤的广谱、有效的化疗药物,然而,据统计,临床上运用顺铂化疗后,导致的肾损害发生率为25%-35%,且顺铂用药剂量与其引起的肾脏毒性成一定的比例关系,已成为限制其用量及扩大其应用范围的主要考虑因素。西药在治疗肾毒性药物所致肾损伤的同时会带来过多的不良反应,因此,研究人员致力于寻找一种既能降低顺铂肾毒性,又能保留其抗癌活性的中药。自噬(autophagy),即溶酶体依赖性的大分子蛋白质和细胞器的自我降解,通过清除衰老的细胞器和长寿命蛋白质,为细胞修复提供原料与营养,实现细胞器更新。细胞凋亡,是机体为了保持恒定的细胞数目而采取的由基因调控、生物自主的程序化方式。肾毒性的药物损伤肾小管主要表现为肾小管上皮细胞的凋亡,越来越多的实验研究报道,在顺铂导致的肾脏细胞凋亡过程中,自噬发生在凋亡之前,其可能成为其抗凋亡的机制。大黄素是中药大黄的主要的药效成分,大量的研究表明其具有保护肾脏的作用,主要集中在抗炎,抑制增殖,抑制细胞表型转化,以及抗氧化等方面。已有研究报道大黄素能改善顺铂相关性肾毒性,然而,目前还没有研究报道大黄素是否可以通过自噬途径改善顺铂引起的肾损伤。但有研究报道,大黄素是一种有效的单磷酸腺苷(AMP)激活蛋白激酶(AMPK)活化剂,并且可以调节哺乳动物的雷帕霉素靶蛋白(mTOR)途径。由于AMPK/mTOR信号通路在细胞自噬的调节中起着重要的作用,因此,我们推测,在顺铂肾损伤中,大黄素是否有可能通过调节自噬而起到肾保护作用。我们选用NRK-52E细胞作为研究对象,借助顺铂诱导的NRK-52E细胞损伤模型,通过体外实验研究,观察大黄素对顺铂环境下细胞自噬相关蛋白的变化、自噬体形成情况,以及自噬相关信号通路的影响,进一步探讨自噬在肾毒性药物所致的肾损伤中的变化和大黄素的干预作用,试图在体外阐明大黄素通过调节自噬相关信号通路,改善肾毒性药物所致的肾损伤的分子机制,为大黄素的临床应用提供新的途径。方法首先,我们观察了顺铂处理的NRK-52E细胞形态和细胞凋亡相关的标志物表达情况。然后用顺铂加或不加大黄素处理RK-52E细胞,用显微进行观察,并且采用免疫印迹(Western Blot, WB)方法,检测细胞凋亡相关蛋白Caspase-3、cleaved Caspase-3和哺乳动物同源的自噬标记蛋白-微管相关蛋白1轻链3(LC3)Ⅰ/Ⅱ表达的情况,以及采用pmRFP-LC3转染技术,利用荧光显微镜观察了大黄素处理细胞后自噬颗粒在细胞内的表达和分布情况。其次,我们也应用自噬体-溶酶体结合的抑制剂巴弗洛霉素A1,观察其加入前后对大黄素诱导的自噬的影响。此外,雷帕霉素,哺乳动物的雷帕霉素mTOR靶蛋白的抑制剂,在应激条件下可以通过抑制mTOR活性而激活自噬,我们利用免疫印迹,显微镜观察和流式细胞仪检测等方法观察了顺铂和雷帕霉素处理的细胞形态变化和细胞凋亡情况。再次,进一步观察了大黄素通过调节AMPK/mTOR信号通路对自噬活化的影响。采用WB的方法检测了大黄素处理细胞后AMPK/mTOF信号通路相关蛋白的表达情况,与此同时,我们也在大黄素处理的细胞中加或不加compound C,个公认的AMPK印制剂,观察NRK-52E细胞形态和凋亡相关蛋白的表达。最后,除了上述通路的研究外,我们还观察了MAPKs家族,包括ERK、P38和JNK所介导的信号通路,是否也参与了大黄素诱导的自噬活化。采用WB方法,检测了大黄素不同时间点处理细胞后p-ERK、p-P38和p-JNK蛋白的表达情况,以及LC3-I和LC3-II的表达情况。同时,我们还分别选用了ERK和p38的抑制剂PD098059和SB203580,用大黄素加或不加PD098059和SB203580处理细胞,观察p-ERK蛋白、p-p38蛋白的表达情况。结果(1)随着顺铂用药时间和剂量的增加,观察到细胞出现凋亡,WB结果显示,早期自噬标志性蛋白LC3-I币LC3-Ⅱ的表达增加,LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ的比值增加,晚期凋亡相关蛋白cleaved Caspase-3的表达增加,CCK-8法和流式细胞仪检测结果与WB的结果一致,晚期凋亡增加。(2)顺铂处理组存活细胞数目减少,经大黄素干预后,存活细胞数目明显增多。免疫印迹处理后,表明大黄素与顺铂共同处理细胞,能够明显逆转单独顺铂处理细胞所致的cleaved Caspase-3蛋白的上调。同时,大黄素处理细胞,能够明显增加LC3-Ⅱ/Ⅰ的比值和自噬颗粒RFP-LC3点状结构的表达。我们选用雷帕霉素处理细胞,同样观察到其可以增加LC3-I和LC3-Ⅱ的表达,增加]LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ的比值,倒置显微镜下观察到在顺铂和大黄素共同处理细胞时加入巴佛洛霉素A1,凋亡细胞数反而明显增加。此外,大黄素还能以时间依赖性的方式下调p-p70S6K蛋白和p-mTOR蛋白的表达,同时上调p-AMPK蛋白的表达。WB结果表明,AMPK的抑制齐compoundC能够明显的抑制大黄素诱导的MPK的磷酸化,LC3-I向LC3-Ⅱ的转化也被明显的抑制,荧光显微镜观察的结果与WB结果相同,加入了compound C之后,大黄素诱导的红色荧光自噬颗粒明显减少。倒置显微镜下观察也发现compound C能明显的抑制大黄素的抗凋亡作用,WB结果同样表明,大黄素能明显下调顺铂诱导的cleaved Caspase-3蛋白的表达,但当加入compound C共处理之后,又上调了cleaved Caspase-3蛋白的表达。(3)WB处理结果表明,大黄素处理细胞,p-ERK、p-P38和p-JNK蛋白的表达水平随着时间的变化先增加后降低；当加入ERK的抑制剂PD098059和p38的抑制剂SB203580后,大黄素引起的p-ERK蛋白、p-p38蛋白的增加被抑制。结论我们的研究结果发现顺铂处理NRK-52E细胞早期可以出现自噬,晚期则出现凋亡。大黄素能诱导自噬,进而达到改善顺铂导致的NRK-52E细胞凋亡的作用。我们的机制研究结果提示,AMPK/mTOR信号通路和MAPKs家族成员介导的信号通路可能参与了大黄素诱导自噬的过程。“益肾清利、和络泄浊法加减大黄”辨证方延缓慢性肾衰竭进展的临床疗效观察目的：评价“益肾清利、和络泄浊法加减大黄”辨证方延缓CRF患者肾功能进展的有效性。方法：采用回顾性的研究方法,选择2013年9月-2015年9月就诊于江苏省中医院肾内科导师孙伟教授门诊,诊断为慢性肾衰竭的51例患者,观察“益肾清利、和络泄浊法加减大黄”辨证方治疗后,临床症状和疗效指标的变化,总疗程为2年,其中每位患者大黄连续或间断用药疗程≥1个月。结果：51例患者经“益肾清利、和络泄浊法加减大黄”辨证方治疗24个月后,中医临床症状积分较初诊时相比显著下降(P<0.01)。经治疗患者的主要疗效指标Scr、BUN、UA较治疗前相比,均有所下降,具有显著统计学差异(P<0.01)。治疗前后相比较,RBC有所上升,具有显著统计学差异(P<0.01),治疗后Hb轻微上升,但无统计学差异(P>0.05)；治疗前后的TC比较,具有显著统计学差异(P<0.01)；治疗后TG有轻微下降,但无统计学差异(P>0.05)。结论：“益肾清利、和络泄浊法加减大黄”辨证方可以明显减轻患者临床症状,稳定并改善患者的肾功能,不同程度降低Scr、BUN、UA、血脂水平,贫血也一定程度上得到了改善,说明该法很大程度上能延缓肾功能进展,改善患者生活质量。