颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常改变产生的脑血管瘤样突起,动脉瘤破裂出血发生率位居脑血管意外的第三位,仅次于脑血栓形成及高血压脑出血。颅内动脉瘤一旦破裂出血,常导致患者残疾或死亡,死亡率可达20-30%,而幸存者仍可在短期内再次发生出血,再出血的死亡率高达70-90%。因此,有专家提出预防动脉瘤出血是降低其死亡率的最有效方式,建议在动脉瘤破裂出血之前,即对于颅内未破裂动脉瘤应给予积极的预防性干预治疗。颅内未破裂动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms）是指没有破裂出血史或与以前颅内出血没有关系的动脉瘤,可分为3类:1、真正偶发的无症状动脉瘤;2、引起占位效应、不适和梗死等症状的未破裂动脉瘤;3、因自发性蛛网膜下腔出血而被发现的多发动脉瘤中的非责任动脉瘤。目前大多数颅内动脉瘤病例是在破裂出血后才得以诊断和治疗,未破裂动脉瘤的检出率和治疗率仍较低。近20年来,随着放射影像设备、手术显微镜性能的不断改进以及显微手术技术的普遍提高,颅内未破裂动脉瘤的检出率已显著提高,但目前国内未破裂动脉瘤的治疗比率仍较低,收治的颅内动脉瘤患者仍以已经发生蛛网膜下腔出血的破裂动脉瘤为主。其中重要的原因之一,在于动脉瘤手术作为有创性的治疗手段,其手术风险仍然是无法避免的,术者与患者在面对未破裂动脉瘤,决定手术干预与否时,常常顾虑到手术风险而采取保守观察。在颅内动脉瘤夹闭术的风险中,动脉瘤术中破裂出血是夹闭手术过程中最为严重的并发症之一。术中动脉瘤破裂时由于急剧的出血常迅速淹没出血点和术野,甚至出现脑组织的急剧膨出而危及患者的生命,其后果可以是“灾难性”的,可导致较高的致残和致死率,直接影响手术成功率及患者的生存质量。如何采取有效措施,积极预防术中动脉瘤破裂,以及破裂后的如何采取恰当的处理成为手术成功与否的关键。我们通过总结前期工作的初步研究结果,筛选可能的影响因素,并将术者的手术经验纳入研究因素,评估颅内动脉瘤患者及术者因素与动脉瘤夹闭术中破裂发生率的相关性。在此基础上,进一步回顾分析开颅夹闭颅内未破裂动脉瘤病例的相关资料,对两个医疗中心的数据进行总结分析,以期为今后更好地开展颅内未破裂动脉瘤夹闭手术治疗提供理论参考。本研究分为两个部分:颅内动脉瘤夹闭术中破裂出血的预防与处理（第一部分）;未破裂颅内动脉瘤的开颅显微夹闭手术治疗（第二部分）。第一部分颅内动脉瘤夹闭术中破裂出血的预防与处理目的探讨颅内动脉瘤术中动脉瘤破裂出血的危险因素及应急措施。方法回顾性分析两个医疗中心331例颅内动脉瘤患者开颅显微手术夹闭动脉瘤的临床资料,第一组病例为术者年均动脉瘤夹闭手术例数大于100例/年,第二组术者年动脉瘤手术例数20-40例/年。结合文献对术中发生动脉瘤破裂出血的预防、处理经验和技巧进行分析总结。结果第一组病例术中有6例动脉瘤发生术中破裂,其中1例为未破裂动脉瘤。第二组病例术中有13例动脉瘤发生术中破裂,其中1例为未破裂动脉瘤。统计学单因素分析结果提示术前Hunt-Hess分级为0～3级患者术中破裂出血的发生率为低于Hunt-Hess分级为4～5级患者,差异具有统计学意义（χ2=6.034,P=0.014）。颈内动脉背侧壁血泡样动脉瘤和大脑后动脉瘤术中破裂出血率显著高于其它部位动脉瘤术中破裂发生率,差异存在统计学意义（P<0.05）。破裂动脉瘤的术中破裂出血发生率高于未破裂动脉瘤的术中破裂出血发生率,差异有统计学意义（χ2=9.700,P=0.002）。多因素Logistic回归分析显示,动脉瘤出血病史为影响术中动脉瘤破裂出血的危险因素（P<0.001）,有出血病史的患者发生术中动脉瘤出血的风险是无出血病史患者的10.518倍。术中破裂出血的患者与未发生术中破裂出血的患者之间愈后的差异无统计学意义（P>0.05）。不同手术经验组之间术中动脉瘤破裂出血发生率的差异无统计学意义（Fisher检验,P>0.05）。第一组中无打开硬膜前发生动脉瘤破裂出血的病例,但发生在动脉瘤分离过程中破裂比例高于第二组,第二组发生在夹闭过程中的破裂率高于第一组,但两组之间差异无统计学意义,P=0.226（Fisher检验）。结论颅内动脉瘤夹闭术中破裂出血的危险因素为动脉瘤的既往出血病史。术中破裂出血如能得到及时恰当的处理,并不影响患者的愈后。在目前的技术条件下,动脉瘤术中破裂出血仍难以完全避免,经验的积累无法完全避免其发生率,经验较少的术者通过严格的指征把握和合理地选择病例,亦可降低术中破裂出血的发生率。第二部分未破裂颅内动脉瘤的开颅显微夹闭手术治疗目的分析未破裂颅内动脉瘤的开颅显微夹闭手术治疗的风险,探讨未破裂动脉瘤的治疗策略。方法回顾性分析两个医疗中心162例177枚未破裂颅内动脉瘤的夹闭手术临床资料,对患者年龄、动脉瘤部位、大小、术者经验与患者愈后进行统计学相关性分析,总结未破裂颅内动脉瘤的夹闭手术的经验。结果第一组治疗150例患者夹闭165枚未破裂动脉瘤。第二组治疗12例患者夹闭12枚未破裂动脉瘤。统计分析结果两组动脉瘤构成存在差异,差异具有统计学意义（χ2=86.409,P<0.001）,第一组倾向于偶发动脉瘤,第二组倾向于症状性动脉瘤。年龄小于60岁的病例与大于等于60岁的愈后差异无统计学意义。前循环动脉瘤患者的愈后良好率为98.1%,高于后循环动脉瘤患者的愈后良好率（60.0%）,差异有统计学意义（P=0.008）。大型及巨大型动脉瘤愈后不良发生率高于小动脉瘤或一般动脉瘤,差异有统计学意义（P<0.05）。第一组病例中136例患者半年随访时恢复良好132例（97.1%）,第二组12例患者半年随访时恢复良好11例（91.7%）。第一组病例的随访恢复良好率高于第二组,但两组间的差异无统计学意义（P=0.326）。结论动脉瘤的大小、后循环动脉瘤是影响颅内未破裂动脉瘤开颅夹闭手术愈后的危险因素。大型及巨大型动脉瘤以及后循环动脉瘤是开颅夹闭手术愈后不良的高危因素。手术例数少的中心未破裂动脉瘤治疗愈后相对差,对未破裂动脉瘤进行外科夹闭手术干预时,应更谨慎地衡量外科干预的利弊。