研究背景农村居民的防病治病问题一直是我国卫生工作关注的重点,医疗卫生体系的科学建设和功能优化对于卫生资源发挥最大作用至关重要。根据WHO的建议,70%-80%的疾病均可在基层医疗机构得到有效诊治,但由于我国农村卫生服务体系建设不够完善,农村居民就医机构选择盲目问题一直未能有效解决,主要表现在居民患病后的住院机构选择和医疗服务制度安排上。我国农村居民住院医疗机构的选择更倾向于县及县以上医疗机构,且呈持续增长态势。国家卫生服务调查数据显示,农村住院患者选择乡镇卫生院的比例从2003年的28.8%上升至2008年的36.6%,选择县医院的比例从2003年的42.6%上升至2008年的50.0%,两者均呈现明显增长趋势,但2010年基本药物制度实施后,相关研究均显示乡镇卫生院住院人次数明显下降,县级医疗机构住院人次数增长明显。农村居民就医机构选择的不合理在一定程度上降低了农村医疗卫生服务体系的效率,同时也增加了农民的就医负担。要引导农村居民合理就诊,首先需要明确不同医疗机构诊疗疾病的范畴,确定各层级医疗机构适宜诊治病种,针对相应群体研究其就医行为及影响因素,寻找目标群体对就医机构选择的服务及条件偏好,进而寻找基层医疗卫生机构建设和服务的薄弱环节,并提出合理的政策建议。目前,国内针对农村居民就医行为的研究主要以居民群体或者全部住院患者为研究对象,缺乏针对适宜在基层医疗机构住院诊治病种患者的研究；国内研究大多仅针对患者的就医机构选择行为或满意度,缺乏把二者作为整体进行研究；且大部分研究仅分析个体特征因素对就医机构选择行为或满意度的影响,缺乏对卫生服务体系因素的关注。因此,本研究继国家自然基金课题前期研究产出的15种适宜在乡镇卫生院住院诊治的常见病种(简称“住院可分流病种”)基础上,作为本课题的终期研究,以农村住院可分流病种患者为研究对象,进一步回答三个具体问题：第一,农村地区住院可分流病种的政策建设及作用效果如何?第二,影响农村住院分流病种患者就医机构选择的因素有哪些?第三,农村住院分流病种患者对所选择就诊机构的医疗服务和条件的满意度如何?以期通过挖掘患者就医机构选择及其满意度的影响因素来探索基层医疗机构建设的目标和条件。研究目的本研究以农村地区住院可分流病种患者为研究对象,通过理论研究和调查分析等方法重点探索卫生服务体系因素对住院可分流病种患者就医机构选择及满意度的影响,找出政策干预点,提出引导住院可分流病种患者合理就医的政策建议。研究需要解决的具体问题,首先构建农村地区住院可分流患者就医选择行为理论框架；其次在分析农村地区住院可分流病种的政策建设及作用效果的基础上,重点分析卫生服务体系建设对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响；第三,探索农村住院可分流病种患者对就诊机构住院服务的满意度、影响满意度的因素及路径；进而从医疗机构服务层面和农村医疗卫生服务体系层面,找出基层医疗卫生机构建设和服务的薄弱环节,聚焦政策着力点,以便为促进农村基层医疗卫生体系的完善,引导农村居民合理就医,构建科学、合理的医疗服务分流制度提供政策建议。研究方法本研究资料来源于国家自然基金项目《基本医疗卫生制度框架下农村医疗服务分流研究》的前期调查研究以及本论文专项调查。2008年前期调查研究产出了15种适宜在乡镇卫生院住院诊治的常见病种,即为本研究界定的农村住院可分流病种。2011年专项调查内容包括样本县新农合信息系统住院可分流病种患者信息提取、住院可分流病种患者问卷调查、机构问卷调查及关键人物访谈四部分。按照山东省地理分布抽取莒县、沂源和曲阜三县,每县抽取县医院、县中医医院、3个乡镇卫生院,共抽取6个县级医疗机构和9个乡镇卫生院；抽取样本县2011年每月第1天新农合系统住院患者资料,依据15种住院可分流病种进行筛选,共获取3664名患者资料,其中县级医疗机构2748名,乡镇卫生院916名；依据15种住院可分流病种筛选患者进行问卷调查,排除居住地非当地的住院患者,实际调查患者907名,其中县级医疗机构486名,乡镇卫生院421名；关键人物访谈对象为卫生行政人员与卫生技术人员,共访谈卫生行政负责人27人,卫生技术人员48人,合计75人。本研究影响农村住院可分流病种患者就医选择行为的卫生服务体系因素指标的提取是在文献分析和理论研究的基础上,通过专家咨询发来完成的。专家咨询法采用德尔菲法,通过三轮专家咨询最终确定。筛选出一级指标3个,包括医疗服务可及性因素、医疗服务价格因素、医疗服务质量因素,二级指标42个,包括患者住所到最近县(乡)级医疗机构的距离、县(乡)级医疗机构人均住院总费用、县(乡)级医疗机构在岗人数、县(乡)级医疗机构财政拨款等,均为高优指标。在分析方法方面,首先通过单因素分析筛选出合适的自变量,以此为基础确定纳入农村地区住院分流患者就医机构选择和满意度实证模型的白变量。具体估计方法依因变量类型而不同,二分类就医机构选择因变量采用二分类Logistic回归分析,连续性患者满意度因变量采用多元回归分析。运用结构方程模型量化表达县、乡两级医疗机构住院可分流病种患者的“个体特征因素”、“卫生服务体系因素”、“感知绩效”和“需求满足程度”之间的因果关系,建立“多对多”的“结构—过程—结果”的定量关系模型。主要研究结果(1)农村住院可分流病种分布变化：2011年农村住院可分流病种在县乡两级医疗机构的分布分别为75%与25%,与2008年相比,乡镇卫生院的实际分布增加了4.14个百分点,15种适宜在乡镇卫生院住院诊治的常见病种表现出下沉趋势,下沉病种为高血压、慢性支气管炎、急性支气管炎、急性上呼吸道感染、慢性扁桃体炎这5种疾病,可以看出,乡镇卫生院就诊比例明显提高的分流病种主要是呼吸系统疾病,均具备治疗难度较低、风险较小的特点；总体来看,15种适宜在乡镇卫生院住院诊治的常见病种仍有四分之三在县级医疗机构诊治。(2)医疗服务可及性因素对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响：住所到最近乡镇卫生院距离与住所到最近县级医疗机构距离差距越大,农村住院可分流病种患者越倾向选择乡镇卫生院,即最近乡县医疗机构距离之比对农村住院可分流病种患者就医机构选择具有负效应。在纳入医疗服务可及性因素之后,除家庭人均年收入变量,其他个体变量对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响作用均减弱,但差异仍具有统计学意义。(3)医药费用因素对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响：与县级医疗机构相比,乡镇卫生院住院病人人均医药费用越低,住院病人人均补偿比越高,农村住院可分流病种患者越倾向选择乡镇卫生院,即患者所在乡县住院病人人均医药费用之比,与县乡住院病人人均补偿比之比对农村住院可分流病种患者就医机构选择均具有负效应。在纳入医药费用因素之后,除性别以外,患者其它个体特征对其就医机构选择的影响作用均加强,除文化程度外,差异均具有统计学意义；在纳入医药费用因素之后,医疗服务可及性因素对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响程度下降,即最近乡县医疗机构距离之比对农村住院可分流病种患者就医机构选择的负作用减弱。(4)医疗服务质量因素对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响：医疗服务质量因素是影响乡镇卫生院功能发挥的关键因素,尤其是乡镇卫生院卫生人力素质是制约乡镇卫生院功能发挥的瓶颈。多元回归分析结果发现,在控制其它因素之后,乡县医疗机构卫生人力综合素质评分之比对农村住院可分流病种患者就医机构选择具有明显正效应。另外,乡镇卫生院基本药物配备比例越高,农村住院可分流病种患者越倾向选择乡镇卫生院,即乡镇卫生院基本药物配备比例对农村住院可分流病种患者就医机构选择具有正效应。具体表现为：乡镇卫生院基本药物配备比例在80%以下时,农村住院可分流病种患者选择乡镇卫生院的比例分别为14.0%,配备比例在80%以上时,选择比例为61.8%,两者相差47.8%。在纳入医疗服务质量因素之后,患者个体特征对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响作用均加强,除文化程度外,差异均具有统计学意义；医疗服务可及性因素对农村住院可分流病种患者就医机构选择的影响程度上升,即最近乡县医疗机构距离之比对农村住院可分流病种患者就医机构选择的负作用增加；医药费用因素对农村住院可分流病种患者就医机构选择影响程度下降,即患者所在乡县住院病人人均医药费用之比与县乡住院病人人均补偿比之比对农村住院可分流病种患者就医机构选择的负作用减弱。(5)医药费用因素对农村住院可分流病种患者满意度的影响：个人实际支付金额对县级医疗机构住院可分流病种患者满意度影响较大。多元回归分析结果显示,个人实际支付金额每上升一个单位,县级医疗机构住院可分流病种患者满意度下降0.27个单位。结构方程模型结果显示,对于县级医疗机构住院可分流病种患者而言,卫生服务体系因素中“个人实际支付金额”的作用更明显,其路径系数为-0.58。(6)医疗服务质量因素对农村住院可分流病种患者满意度的影响：基础设施建设状况对乡镇卫生院住院可分流病种患者满意度影响较大,尤其是业务用房面积、床位数及在岗人员数量对乡镇卫生院住院可分流病种患者满意度的影响程度更为显著。多元回归分析结果显示,乡镇卫生院在岗人员、业务用房面积及床位数每上升一个单位,乡镇卫生院住院可分流病种患者满意度分别上升0.20、0.37和0.22个单位。结构方程模型结果也显示,对于乡镇卫生院而言,其卫生服务体系因素中“业务用房面积”和“床位数”的作用更明显,其路径系数分别为0.63和0.52。资源优化配置状况对县级医疗机构住院可分流病种患者满意度影响较大,尤其表现在县级医疗机构本科及以上人数及床位数。多元回归分析结果显示,县级医疗机构本科及以上人数及床位数每上升一个单位,其住院可分流病种患者满意度分别上升0.14及0.20个单位。结构方程模型结果也显示,对于县级医疗机构而言,其卫生服务体系因素中“本科及以上人数”和“床位数”作用明显,其路径系数分别为0.33和0.46。结论和政策建议主要研究结论：据研究结果,新医改后样本县15种适宜在乡镇卫生院住院诊治病种表现出下沉趋势,但仍有四分之三在县级医疗机构诊治,农村居民常见病多发病就医趋高问题没有得到有效解决。定量测量医药费用、医疗服务质量及医疗服务可及性对患者就医机构选择影响程度显示,医疗服务质量因素是影响乡镇卫生院功能发挥的关键因素,尤其表现在乡镇卫生院卫生人力素质及基本药物配备比例上；另外,乡镇卫生院住院床日费用及住院补偿比例也有明显影响；定量测量医药费用、医疗服务质量及医疗服务可及性对患者满意度的影响程度及影响路径显示：基础设施建设状况对乡镇卫生院住院可分流病种患者满意度影响较大,尤其表现在业务用房面积、床位数量及在岗人员数量；资源优化配置状况对县级医疗机构住院可分流病种患者满意度影响较大,尤其表现在本科及以上人数、床位数。主要政策建议：(1)强化乡镇卫生院条件和服务能力建设：实行乡镇卫生院建设达标及服务制度改革,强化乡镇卫生院条件和服务能力建设；(2)强化乡镇卫生院基本药物配备：调整基本药物目录,扩大目录的适用范围,提高乡镇卫生院基本药物配备比例；(3)强化新型农村合作医疗制度建设：调整新农合补偿标准,利用价格的优势吸引农村住院可分流病种患者到乡镇卫生院就诊；(4)强化农村卫生服务体系重构：加强农村医疗服务体系的重构,强化农村各级医疗机构之间的纵向整合；(5)优化县级医疗机构资源配置：重点是优化县级医疗机构人力资源结构,保持其在年龄、学历、职称等方面上的比例合理；(6)强化乡村医生对居民就医行为的指导：通过实行家庭责任医生制度,强化乡村医生对居民就医行为的指导。