研究背景随着我国人口老龄化状态的加剧,以及肥胖、2型糖尿病、原发性高血压等各种现代文明病患病率的增加,我国慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者人数与日俱增。北京大学附属第一医院进行了一次大型横断面调查研究,发现中国成年人CKD的患病率达到了10.8%。可见CKD已成为我国医疗所面临的重要的公共卫生和社会问题。慢性肾脏病囊括了肾脏疾病的整个过程,就是指CKD1期至CKD5期的整个过程。部分慢性肾脏病患者在患病过程中肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)可逐渐下降,进展至慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF) 。慢性肾衰竭患者则代表慢性肾脏病患者中的GFR下降至衰竭程度的那一部分群体,主要是指CKD4～5期的患者。而终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)指CKD5期患者中需要接受肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)的患者。据中国血液净化协会统计,2008年中国内地每百万人口透析人数为71.8人,而2010年台湾达到每百万人口2584人,香港达到每百万人口1106人,美国达到每百万人口1870人,2013年日本达到每百万人口2470人。由此可见,我国ESRD的治疗在我国目前医疗环境下仍面临着巨大的压力。由于经济水平、地理环境、种族、时代的不同,ESRD原发病会有所差异。与发达和发展中国家和地区相比,经济落后的国家和地区的ESRD原发病因会有所不同。比如,在非洲的大多数国家,终末期肾脏病的病因以肾小球肾炎、间质性肾炎和高血压肾病为主。2010年深圳单中心新发的853例ESRD患者前三位的原发病因依次为慢性肾小球肾炎(49.81%)、糖尿病肾病(16.76%)、高血压性肾病(8.79%)。而2013年日本新入透析患者的原发病前三位依次是糖尿病肾病(43.8%)、慢性肾小球肾炎(18.8%)、良性小动脉性肾硬化症(13.1%)。肾脏替代治疗方式有血液透析(hemodialysis, HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)和肾移植(kidney transplant)三类。我国已全面停止使用死囚器官,公民自愿捐献成为器官移植的唯一合法来源。由于肾源相当有限,所以客观条件上确实无法全面开展肾移植。但是,随着我国医疗保险政策的日渐完善以及医疗资源的逐渐均衡,越来越多的ESRD患者有条件也有机会接受血液透析或腹膜透析治疗方案。腹膜透析是肾脏替代治疗方案的主要方式之一,指通过腹膜这层天然的生物膜,腹腔中的腹透液和腹膜毛细血管内的血液之间进行水和溶质转运与交换的过程。腹膜为覆盖在腹腔的一层浆膜,面积与人体表面积相当,在成人约1-2m2。腹膜透析通过弥散、超滤、吸收3种原理完成了ESRD体内毒素与腹膜透析液溶质之间的交换。腹膜透析是否优于血液透析至今仍存在争议。国内外大量文献表明,与血液透析患者相比,腹膜透析患者的残余肾功能(residual renal function, RRF)可维持更长时间,保留的也更多,这对ESRD患者的预后尤其重要。RRF较多的患者肾脏内分泌、代谢功能保留较多,对水、盐的排泄和小、中分子代谢废物的清除也较为彻底,内环境状态将更加趋于稳定,因而RRF的有无和多少能帮助预测ESRD患者的远期预后。另外,还可以结合患者的症状体征、经济条件、生活环境及当地血液净化水平等方面综合考虑选择何种RRT方式。如果出现下面的情况,PD较HD更加合适：(1)婴儿或者幼年儿童；(2)建立血管通路有困难者；(3)要求在家透析者；(4)想要更多行动自由者；(5)心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血者；(6)糖尿病患者。尽管PD有透析设备简便、操作过程简单、可以保护RRF和成本相对较低等许多优点,临床应用越来越广泛,但是任何一种RRT方式都会有其不足之处。腹膜透析(PD)的主要的并发症包括(1)感染并发症：腹膜透析相关性腹膜炎、隧道口感染等,(2)机械并发症：疝气、引流不畅、渗漏、出血等,(3)代谢并发症：电解质紊乱、糖类、脂质和蛋白质代谢紊乱等。其中,腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP)是PD的主要并发症。由于腹膜透析连接导管的不断改进和完善,以及无菌技术水平的进一步提升,PDAP的发生率正在逐渐下降。尽管如此,PDAP仍然是PD严重的并发症,甚至还是PD技术失败最常见的原因。来自中国香港中文大学的研究表明,PDAP达到PD患者所有的死因中的16%以上。中国台湾高雄医学大学的调查研究发现,发生过腹膜炎的腹透患者其技术生存率要显著低于未发生过腹膜炎的腹透患者。来自澳大利亚和新西兰透析和移植登记处的数据表明,PD拔管转HD的非预见性原因中PDAP占据42%。澳大利亚和新西兰透析和移植登记处同时发现,与普PDAP患者相比,复发和再发性PDAP患者的住院日更长,拔管转永久血透的风险更高,明显影响患者生活质量和临床转归。香港中文大学也发现复发和再发性PDAP的完全治愈率显著低于普通腹膜炎。可见,复发和再发性PDAP比普通腹膜炎的危害更加严重。2013年中国香港一项最新研究发现,检测PDAP患者腹透液细菌DNA片段浓度可预测复发或再发性PDAP的发生,但该方法暂无法在中国内地全面推广。腹膜透析相关并发症种类较多,现对腹膜透析的相关并发症的发生率、危险因素、处理方式进行综述,为临床防治提供参考；为了通过简便可行的方式预防复发和再发性PDAP的发生,有效治疗复发和再发性PDAP,对2012年1月1日至2015年9月30日珠江医院肾内科行CAPD患者的一般情况、生化报告以及致病菌及药物敏感试验报告的资料进行回顾性调查分析,探讨复发和再发性PDAP发生的危险因素及致病菌特点,为临床用药和有效预防提供参考依据。研究目的1对腹膜透析的相关并发症进行综述,为临床防治提供参考。2探讨复发和再发性腹膜透析相关性腹膜炎发生的危险因素及致病菌特征,为临床用药和有效预防腹膜透析相关性腹膜炎提供参考依据。研究方法1研究对象和排除标准以2012年1月1日至2015年9月30日于珠江医院随访的至少发生过一次腹膜透析相关性腹膜炎的CAPD患者为研究对象,排除标准：(1)年龄不足18岁,(2)腹膜透析时间短于3个月,(3)多重致病菌感染,(4)重现性PDAP,(5)外院行腹膜透析置管术,(6)转入其他腹透中心或失访,(7)肿瘤和/或自身免疫性疾病活动期,(8)3个月之内发生感染性疾病。2分组方法根据发生腹膜透析相关性腹膜炎的类型,将入组病例分为观察组34例患者(114例次复发和再发性腹膜炎)和对照组67例患者(98例次普通腹膜炎)。3研究变量搜集并比较两组患者的一般情况(包括性别、年龄、第一次发生腹膜炎时的腹透龄、受教育水平、体重质量指数、有无残余肾功能、原发病、收缩压、舒张压)、血生化指标(包括腹透引流液与血肌酐比值、血红蛋白、血钾、血钠、血钙、血磷、血肌酐、血尿素、血葡萄糖、血尿酸、胆固醇、甘油三酯、血浆白蛋白、甲状旁腺素)、腹膜炎致病菌和药物敏感试验报告。上述指标中,一般情况来自由珠江医院肾内科腹透护士记录并保存的随访资料,血生化指标来自腹膜炎入院治疗前3个月内的检验报告,腹膜炎致病菌及药物敏感试验报告来自住院期间的致病菌培养报告。上述数据报告分别由珠江医院临检室、生化室和微生物室发布。4统计方法采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为有统计学差异。结果与对照组相比,观察组患者的年龄相对较小(43.62+14.71岁VS 52.03±14.73岁,t=-0.218,P=0.008),收缩压(154.38 ±20.91 mmHg VS 143.96 ±22.21 mmHg, t=-2.245,P=0.027).舒张压(88.97 ±10.69 mmHg VS 83.78 ±11.92 mmHg, t=-2.14,P=0.035)更高,血浆白蛋白水平降低(30.59 ±4.98g/L VS 32.81 ±4.73g/L, t=2.189, P=0.031);多重耐药菌株分离率增加(55.8% VS 37.5%,2,2=4.716,P=0.030),但对照组真菌分离率高于观察组(0% VS 6.25%,P=0.040)；两组患者的一般情况包括性别、第一次发生腹膜炎时的腹透龄、受教育水平、体重质量指数、有无残余肾功能、原发病构成比,生化指标包括腹透引流液与血肌酐比值、血红蛋白、血钾、血钠、血钙、血磷、血肌酐、血尿素氮、血葡萄糖、血尿酸、胆固醇、甘油三酯、甲状旁腺素,以及致病菌培养结果包括致病菌培养阳性率、革兰阳性菌分离率及其细菌构成比、革兰阴性菌分离率及其细菌构成比,均无统计学差异(P>0.05)；本腹透中心致病菌分离率为66.51%,革兰阳性菌占66.7%,其中凝固酶阴性葡萄球菌最多(56.6%),革兰阴性菌占30.5%,其中大肠杆菌最多(41.7%),真菌占2.8%；革兰阳性菌对糖肽类抗生素的敏感率达99%,革兰阴性菌对亚胺培南、丁胺卡钠、美罗培南的敏感率均达97%；观察组的青霉素G(12/50 VS 16/35,χ2=4.395,P=0.036)、庆大霉素(28/40 VS26/28,P=0.022)、哌拉西林(7/22 VS 9/13,P=0.043)的敏感率较对照组明显降低,且青霉素G的耐药率(38/50 VS 19/35,χ2=4.395,P=0.036)较对照组明显升高。结论腹膜透析相关并发症种类较多,有些较为隐匿,专科医生需要在临床工作中仔细观察,逐渐摸索,积累经验。与普通腹膜炎患者比较,复发和再发性腹膜炎患者的年龄相对较小,收缩压和舒张压较高,血浆白蛋白水平较低,需及时纠正容量负荷过重和低白蛋白血症状态预防复发和再发性腹膜透析相关性腹膜炎的发生；复发和再发性腹膜透析相关性腹膜炎患者比对照组更容易发生多重耐药菌感染,需适当延长治疗时间；真菌性腹膜炎需尽早拔管退出腹膜透析。