研究背景：近三十年来国内整形美容外科的蓬勃发展,已使该领域的学术发展和技术水平进入到了一个新的层次。人们已不满足于一般的面容改善和粗略地好转,多以一种更苛求的眼光审视手术效果,追求更完美的容貌个性,对临床整形外科工作者提出了更高的要求。同时,从事整形美容外科工作的学者,在积累了多年的临床工作经验和收集丰富的病例的基础上,也有可能回顾和检查以往工作的得失和不足,对相关的手术术式和基础理论提出质疑。我国现代整形外科医生的目光不能只是停留在对国外一般技术的重复和理论考证上,而必须以更科学的精神和更严谨的态度,立足了解国人解剖形态的特点,重视与西方民族之间的差异,提出更好的手术术式和理论基础,建立起适合中国特色的整形美容外科原则,概念和方法。随着鼻综合美容整形的快速发展,行宽鼻背缩窄截骨术患者呈增加趋势。鼻背过宽的外形给人一种蛙状的感觉,这种畸形大多数是先天性的；少数是创伤后的继发畸形。鼻背过宽影响鼻部形状的整体和谐和美感。据邱大学等测量,国人鼻背基底宽度在24mm-40mm范围内,存在较大的差异性,而鼻背骨型宽正是这种变异存在的基础。根据应用拓扑学的原理,鼻部此区的特点可由以下几条曲线来表示：从斜位来看,从眉毛或眉弓起至鼻根,向下延伸至鼻背；从正面看,鼻两侧的轮廓线起自眉弓,沿鼻骨、鼻侧软骨、鼻翼外缘,经鼻翼沟,止于鼻翼与上唇的结合点时略向内侧倾斜,形成一条光滑的“S”形曲线；从侧面看,以额、鼻根、鼻背、鼻尖为连线的“S”形曲线充分表现了鼻的立体构形。在鼻额三角区内,通过光线的调节,可获得一个“H”形边缘样的曲线,“H”的中间连线相当于鼻根部的位置。上述几条曲线共同构成了不同光线下、不同位置时鼻的外轮廓,它是对外科整形术后效果评价的重要标准曲线。宽大畸形的鼻背破坏了鼻正面曲线的自然流畅的外观,难以引起美感。解剖学是外科的基础科学,任何一个手术方式的发明或者改良,都是临床经验在解剖标本上反复推敲、验证而生成的。随着信息时代的来临,外科向解剖学这门古老学科提出新的要求,计算机技术的更新换代应运而生了数字解剖学,随之,外科系统的数字化也蓬勃的发展起来。整形外科与计算机技术的结合,包括手术前的设计及模拟,已经有多年的历史,经历了计算机辅助测量以及各种的三维协助重建等许多阶段的尝试。宽鼻背缩窄截骨手术不但要矫正患者的宽鼻背畸形,还涉及对其进行整形美容。该手术常见的并发症有失血过多、水肿和淤血、瘀斑、功能性鼻阻塞、术后外形不佳和不对称；泪囊装置的损伤导致溢泪,“摇摆”现象,“阶梯”现象。此外还包括：软骨性鼻侧壁大范围不全骨折、骨偏斜和不对称的复发、鼻骨顶部断开、骨的分离、鼻背骨的不规则。究其因有多方面,不太了解鼻背部及其邻近结构解剖是其中的重要原因之一。本课题针对鼻背部及其邻近结构进行了应用解剖学研究,并利用三维重建技术对鼻泪管进行了测量和针对该手术设计的仿真手术,旨在为临床更好地开展鼻背缩窄截骨手术和减少并发症的发生提供应用基础理论,也为术前更好的沟通和进行教学实践提供理论依据。第一部分：宽鼻缩窄截骨术的临床应用解剖研究目的：通过本部分实验,进一步深化鼻背部应用解剖学研究,并分析鼻背缩窄截骨术术中、术后并发症产生原因及对策,为更好地开展鼻背缩窄截骨术并减少其并发症提出合理安全的截骨的安全线。方法：选取10例20侧(其中男7例14侧、女3例6侧)防腐成人头部标本,用局部解剖的方法观察鼻背骨形态结构、鼻背部的血液供应、鼻背部与内眦韧带的关系、鼻颌沟与泪囊及骨性鼻泪管开口关系、测量与鼻背截骨相关解剖项目。结果：鼻背软组织分层由皮肤、薄脂肪层、纤维肌肉层、深脂肪层、骨膜或软骨膜。鼻背骨结构由鼻骨、上颌骨鼻突、额骨鼻突组成,鼻背的血供主要来源于面动脉和眼动脉。其中鼻根、鼻背、鼻外侧面主要接收眼动脉的分支鼻背动脉、面动脉的分支鼻外侧动脉、内眦动脉的营养,并得到眼眶下动脉纤细分支的补充。另有来源于眼动脉的筛前动脉的外支分布于鼻背的中份和下份。其中①鼻骨间缝合长度即自面中轴线鼻额缝鼻骨起点至前下端与软骨交界点间的距离：(25.2±2.41)mm。②鼻颌缝合长度即鼻骨与上颌骨额突形成骨缝的长度：(29.2±1.24)mm。③上颌骨鼻突厚度(1)梨状孔起点处：(1.86±0.14)mm。(2)眶下缘平面：(2.18±0.09)mm。(3)内眦平面：(2.78±0.06)mm。④鼻颌沟到鼻泪管之间的距离(1)顶部：(3.52±0.05)mm。(2)中部：(5.10±0.09)mm。(3)底部：(5.62±0.06)mm。⑤内眦韧带止点与鼻颌缝的距离：(2.87±0.06)mm。结论：鼻背缩窄的侧鼻安全截骨线为：截骨术要从下鼻甲上部的附着部位开始,于骨膜下沿鼻颌沟进行,避开鼻外侧静脉,于眼窝内下方大约相距3.5mm左右,到鼻根点部位与内侧截骨线相遇。第二部分：鼻背缩窄截骨术与三维重建骨性鼻泪管的解剖结构关系目的：应用64排螺旋CT三维重建技术观察骨性鼻泪管的解剖特征,为鼻背缩窄截骨术临床安全操作提供参考和理论基础。方法：应用64排螺旋CT-PHILIPS Brilliance64(荷兰)对30例60侧正常成人行头部容积扫描,采用医学图像处理软件Mimics和医学图像三维可视系统MI-3DVS对头颅及骨性鼻泪管三维重建,测量鼻泪管相关解剖学数据,观察鼻泪管与周围结构的关系,分析截骨可能损伤鼻泪管的部位。结果：鼻泪管三维重建后,可以直观的看到鼻泪管与周围组织的毗邻关系。测量骨性鼻泪管长度(11.50±0.07)mm,鼻泪管到鼻颌沟的距离顶部(3.57±0.23)mm、中部(5.08±0.14)mm、底部(5.63±0.10)mm,鼻泪管内壁厚度(1.19±0.08)mm,鼻面角度(127.07°±7.14°),鼻泪管长轴与正中矢状切面投影的夹角(8.38°±0.51°),水平切面夹角(73.41°±3.30°),冠状切面夹角(12.32°±1.27°)。结论：螺旋CT三维重建技术是测量成人鼻泪管解剖学数据的一种有效方法,可以为临床医师提供更为详尽准确的参考数据。骨性鼻泪管自泪囊窝直达下鼻道顶,走行大致呈“八”字形,在泪囊窝处鼻泪管与鼻颌沟最近距离是(3.57±0.23)mm,然后越来越远离鼻颌沟,提示侧鼻截骨越靠近泪囊处损伤的可能性越大,而在侧鼻截骨开始时离鼻泪管较远往往不会损伤鼻泪管。因此研究鼻泪管的三维重建解剖学特征对鼻背缩窄截骨术具有指导作用,从而能有效的避免不必要的损伤。第三部分：可视化仿真手术在鼻背缩窄截骨术中的应用价值目的：利用64排螺旋CT扫描的原始数据,进行三维重建和可视化仿真手术,评价数字医学在鼻背缩窄截骨术中的应用价值。方法：采集正常头颅CT扫描数据,通过自适应区域生长法对CT序列图像进行程序分割和提取,采用医学图像处理软件对分割后的图像进行三维重建。再将数据以STL格式导入FreeForm Modeling System中修饰、平滑,利用GHOST SDK软件开发出各种仿真手术器械,然后运用PHAN TOM力反馈设备进行鼻背缩窄截骨术可视化仿真手术的研究。结果：头颅三维模型重建后,能准确反映外鼻体积和解剖标志；能模拟鼻背缩窄截骨术的手术环境,完成手术过程,并且都具有力的反馈感觉。有如在手术台上直接操作、真实手术的感觉。结论：三维重建和可视化仿真手术有助于手术医师感受个体化鼻背缩窄截骨手术环境,了解外鼻及鼻泪管的解剖结构及相互的空间结构,并演练手术步骤,比较不同手术方案,提高手术成功率和减少手术并发症。第四部分：宽鼻背缩窄截骨术临床应用探讨目的：针对鼻背应用解剖学和计算机三维重建测量的分析结果,设计较为方便有效的内外侧联合截骨手术方法,预防或减少鼻背缩窄截骨术的并发症发生。总结运用内外侧联合截骨手术治疗鼻背宽大畸形的经验。方法：临床上选取24例鼻背宽大患者,经鼻小柱旁入路行鼻骨内侧截骨术,经鼻内梨状孔处黏膜切口或口内上齿龈沟切口,沿鼻颌沟行外侧截骨术,内、外侧联合截骨治疗鼻背宽大畸形。结果：本组24例患者,术前测量鼻背宽度(鼻背Rhinion点的水平延长线与两侧鼻颌沟相交点称为鼻背基点,两侧鼻背基点之间的直线距离称为鼻背宽度)范围为(32-43)mm,平均为33.8mm。术后7天再次测量鼻背宽度为(25-29)mm,平均为27.2mm。术后随访2个月-10个月,效果满意,鼻外形恢复良好。结论：运用鼻内入路或口内入路截骨的方法矫正鼻背宽大畸形,均获得了满意的疗效。而且口内入路有更大的截骨活动范围,操作方便,手术安全,可以从三维效果改善鼻背宽大。表明两种方法都是矫正宽大骨性鼻背的有效手段。