研究背景近几年来结核病流行重新加剧,再度成为全球关注的公共卫生和社会问题。世界卫生组织(WHO)估计全球现有结核病患者2000万,其中95%在发展中国家,每年还会新发生800～1000万肺结核病。我国是全球22个结核病高负担国家之一,结核病患者人数位居世界第2位。全国活动性肺结核病患者450万,其中传染性患者(痰涂片阳性)150万,每年有140万新患者,因结核病死亡人数每年约13万。结核病是严重危害人类健康的主要传染病,积极有效地控制好结核病对促进人类健康具有深远的意义。1994年WHO提出有效控制结核病的框架,把DOTS(direetly observedtherapy-short course)管理模式作为全球结核病控制策略,向全世界推广。DOTS管理模式,即“直接面视下的短程督导化疗”,要求结核病患者在医务人员或者经过培训的家庭成员的监督下打针、服药并做好记录,同时督促患者定期去就诊医生处随访,以观察药物疗效和不良反应、病情的进展情况和进行各项必要的检查,直到治疗结束。DOTS管理模式对我国结核病控制起到了积极的作用,但也存在着一些问题和不足。有研究表明:肺结核病患者排斥在他人直接面视下服药;患者在实际治疗中接受全程督导的比例不高;村医与患者的互动行为受传统意识制约;患者结核病防治知识水平低;县结防医生的潜力与作用未全部发挥。为了解决DOTS管理模式在实施过程中存在的不足,有学者提出了一种新的结核病治疗管理模式,即“县结防医生实施患者首诊负责制监督管理模式”。该模式为肺结核病患者提供一本《肺结核病患者治疗知识与自我管理画册》,为县结防医生提供一本《门诊医生指导肺结核病患者自我服药管理的原理与方法》。借助《画册》作为医患联系的媒介,通过县结防医生当面指导和电话咨询,加上患者自身不断学习《画册》内容,综合性地提高患者自我治疗管理能力。DOTS管理模式要求患者在村医或者家庭成员的监督下服药,而“县结防医生实施患者首诊负责制监督管理模式”则强调患者在县结防医生的指导下,自我规则服药。目前该模式只在国内小部分地区试点实施,有关该模式的评价研究很少。为了建立更有效的结核病治疗管理模式,有必要运用科学评价理论和方法对该模式进行全面系统地评价研究。本研究将运用经济学评价方法对“县结防医生实施患者首诊负责制监督管理模式”进行评价,属于总体评价的组成部分。研究目的对“县结防医生实施患者首诊负责制监督管理模式”进行经济学评价,为建立最优的结核病治疗管理模式提供科学依据。研究内容1、两种不同结核病治疗管理模式实施内容与方法的比较2、两种不同结核病治疗管理模式的成本测算3、两种不同结核病治疗管理模式的效果、效用和效益测算:4、两种不同结核病治疗管理模式的成本效果、成本效用和成本效益分析5、对结核病治疗管理模式的政策建议研究方法1、文献分析法2、专家咨询和知情人访淡3、前瞻性队列研究4、调查方法5、卫生经济学评价方法6、卫生统计学方法研究结果两种结核病治疗管理模式实施内容与方法的比较结核病DOTS管理模式要求患者在村医或者家庭成员的监督下服药,“县结防医生实施患者首诊负责制监督管理模式”则强调患者在县结防医生的指导下,通过学习《画册》,掌握结核病防治知识,形成自我规则服药。理论上,是患者从被动治疗向主动治疗的转变,患者治疗管理依从性更好。成本效果分析1、成本测算:分别从机构、患者以及社会角度测算两种不同模式治疗一例初治肺结核病患者的成本。万州区(研究组)分别为844.91元,1497.06元和1585.10元;开县(对照组)分别为922.34元,1728.78元和1715.45元。宁海县(研究组)分别为745.63元,1345.05元和1352.69元;象山县(对照组)分别为886.24元,1595.28元和1674.38元。无论从哪个角度进行测算,研究组的成本都低于对照组。2、研究组对结核病防治知识的认知程度高于对照组。3、研究组规则服药率高于对照组。4、研究组定期查痰率高于对照组。5、研究组绝大多数患者在服药出现不良反应后,采取与县结防医生联系解决,比例高于对照组。6、研究组和对照组治愈率都很高,都在95%以上,研究组达到100%。7、无论从机构、患者还是社会角度进行测算,研究组治愈一例初治肺结核病患者的成本都低于对照组,研究组更具有成本效果。成本效用分析1、研究组失能调整生命年的损失值低于对照组,但总的来说,两种治疗管理模式的DALY损失值都在一个较低的水平。2、两种治疗管理模式挽回的DALY损失值在10个失能调整生命年左右,研究组略高于对照组。3、无论从机构、患者还是社会角度进行测算,研究组挽回一个DALY损失值投入的成本都低于对照组,研究组更具有成本效用。成本效益分析1、治疗一例初治肺结核病患者的总效益:万州区为25000多元,开县为22000多元;宁海县为71000多元,象山县为59000多元。研究组的总效益高于对照组。2、无论从机构、患者还是社会角度进行测算,研究组每1元的投入得到的效益都高于对照组,效益是投入的几十倍,研究组更具有成本效益。政策建议1、实施“县结防医生实施患者首诊负责制监督管理模式”具有必要性、可行性和重要意义。2、加大政府对贫困人口、流动人口和边远地区人群中患者的补助,提高患者的健康水平。3、加强对县结防医生进行结核病综合防治知识的培训,提高其健康教育的传播技巧,调动内在的工作积极性。4、“县结防医生实施患者首诊负责制督管理模式”是一种经济有效的结核病治疗管理模式,值得进一步推广。