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目的非小细胞肺癌(Non-small Cell Lung Cancer,NSCLC)脑转移瘤达颅内肿瘤的30%-35%,是成人常见的颅内肿瘤,其高发病率和高死亡率一直是神经外科治疗领域的难题。随着现代有效的全身治疗手段的出现和脑成像技术频率和质量的提高以及近年来神经显微外科技术的快速发展,越来越多的NSCLC脑转移瘤患者要求进行积极的治疗。手术切除、立体定向放射外科(Stereotactic Radiosurgery,SRS)和全脑放射治疗(Whole-Brain Radiation Therapy,WBRT)是目前治疗NSCLC脑转移瘤这一病理类型的主要局部治疗方法。手术和SRS在小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer,SCLC)脑转移瘤这一病理类型中不予以考虑,且WBRT治疗仍然是SCLC的标准局部治疗方案。尽管有手术切除、SRS、WBRT以及新型靶向药物和生物治疗的出现,NSCLC脑转移瘤患者的生存时间仍然很差。现国内外对于NSCLC脑转移瘤进行手术治疗仍然存在较大争议,本研究拟通过全面系统的回顾性分析NSCLC脑转移瘤开颅手术治疗患者的一般临床资料,总结患者术后生存质量改善情况和术后生存时间等方面的临床疗效,确定NSCLC脑转移瘤患者手术切除后的预后因素,从而为选取手术获益人群提供借鉴。方法在天津医科大学肿瘤医院收集经病理确诊为NSCLC脑转移瘤且行手术切除的患者。其中,在2002年1月1日至2014年12月31日收集了122例患者。经电话、门诊和邮件等方式进行随访,随访率达100%,随访后建立NSCLC脑转移瘤患者的数据库,应用SPSS20.0进行统计学分析。生存分析采用Kaplan-Meier法,总生存以及单因素分析用Log-Rank法。对于单因素分析有意义的临床指标采用风险模型Cox回归进行多因素分析,对相关临床因素如年龄、性别、吸烟与否、脑转移瘤是否首发、颅外其他部位转移情况、原发肺癌的治疗方式、脑转移瘤手术后治疗、转移瘤的部位及大小、KPS评分、系统疾病控制情况等作为预后因素进行分析。以P<0.05判定为有统计学差异。结果1患者的一般临床资料本组研究中,男73例,女49例,男:女为1.49:1;患者脑转移瘤手术的中位年龄为56岁(31-81岁)。原发肿瘤为腺癌患者74例,鳞癌患者31例,腺鳞癌患者6例,大细胞肺癌7例,支气管肺癌4例;原发肺癌进行手术切除患者39例,化疗/放疗患者22例,原发肿瘤无治疗66例;转移灶位于幕上74例,幕下12例,幕上下均有病灶36例;以脑转移瘤同步发生者83例,非同步发生者39例,肺癌脑转移瘤同步发生是以肺癌和脑转移瘤发现间隔在两个月以内;有颅外其他部位转移者34例,无颅外其他部位转移者88例;术后行放射治疗者90例,未接受放射治疗者32例;脑转移病灶单发者52例,多发者70例;49例患者达到全切程度,其中,141个颅内病灶被切除,未达到全切者主要是由于多发脑转移病灶或者病灶位于功能区无法达到全切可能;10例患者复发后接受了再次手术治疗,其中2例患者接受了3次手术治疗,13例患者复发后接受了立体定向放射治疗,术前有神经系统症状和体征者98例,其中以出现头痛症状者多发,为60例,其他症状包括恶心呕吐,视力下降,一侧肢体偏瘫或者感觉障碍,共济失调以及癫痫等症状。2患者术后生存状况及预后分析2.1神经系统症状和体征改善患者术前有神经系统症状和体征的98例,术后症状和体征消失52例,临床症状和体征改善40例,无明显变化6例,临床缓解率达93.9%(92/98),9例患者术后30天内出现死亡。2.2术后生存时间和生存率患者生存时间是以脑转移病灶行手术之日起开始计算至死亡或末次随访时间,本组122例非小细胞肺癌脑转移患者术后生存期为1-69个月,中位生存时间10个月(平均生存时间14.4个月),18(14.8%)例患者生存时间超过24个月,6(4.9%)例患者生存时间超过36个月。1年、2年、3年生存率分别是41%、18.6%和8.2%。2.3影响患者术后生存的预后因素分析2.3.1影响患者术后生存时间的单因素分析单因素分析结果显示,KPS评分(P<0.001),脑转移瘤数目(P<0.001),原发肿瘤治疗方式(P=0.009),系统疾病控制情况(P<0.001),颅外其他部位转移情况(P=0.007),术后WBRT(P<0.001),切除程度(P<0.001),脑转移瘤部位(P=0.013)对术后生存时间有影响,而年龄,性别,吸烟与否,脑转移瘤首发与否,NSCLC组织亚型,脑转移灶大小,术前全脑放疗与否与患者术后生存时间无影响。Log-Rank检验分析结果显示:原发肿瘤治疗方式对患者预后有影响(11.2 vs9.9 vs 9.5个月,P=0.009)。对于NSCLC多发和单发脑转瘤,其中位生存期(Median Survival Time,MST)存在显著差异(12.7 vs 8.6个月,P<0.001)。单发脑转瘤的1年和2年生存率分别为59.6%和35.9%,多发脑转瘤的1年和2年的生存率分别为24.3%和5.1%。对于NSCLC脑转移瘤达到全切和未全切的脑转移患者,其MST分别是12.9个月和8.1个月,达到全切患者的1年和2年生存率分别是60%和32.3%,未达到全切患者的1年和2年生存率分别是17.5%和3.5%。接受补救性治疗的局部或远处肿瘤复发患者的MST在第一次手术后为17.9个月(95%CI,4.2-31个月,P<0.001),没有接受补救性治疗患者MST为9.7个月,这一差异可通过选择偏倚来解释,这是由于接受补救性治疗的患者(如再手术和放射外科)的身体生存状况较好且年轻。2.3.2影响患者术后生存时间的多因素分析Cox多因素分析结果表明,KPS≥70(P<0.001),颅内病灶达到全切(P<0.001),术后WBRT(P<0.001),系统疾病得到控制(P=0.014)是影响NSCLC脑转移瘤的独立预后因素。结论对于大部分单发或者多发的NSCLC脑转移瘤患者来说,手术是一种有效的治疗手段,特别是对于KPS评分较高,手术可以达到全切,颅外无其他部位转移,系统疾病得到控制的NSCLC患者;对于手术能达到全切并且术后给予WBRT的NSCLC患者可以从手术中最大获益,而对于KPS<70的患者或者术后患者无法耐受WBRT的患者从手术中获益较少;对于颅内病灶较大,引起脑实质中线移位或者有严重的高颅压症状危及生命者,手术可以迅速减小肿瘤负荷,缓解患者的高颅压症状,且为患者下一步行放射治疗或者全身治疗创造时机;另外,现在越来越多的患者可以到达长期生存(生存时间≥24个月),并且比以往更常见。