三维超声结合斑点追踪技术评价二尖瓣反流患者瓣环立体结构及动态变化[目 的]二尖瓣（mitral valve,MV）组成成分复杂,任一成分的病变均可导致二尖瓣功能不全,发生二尖瓣反流（mitral regurgitation,MR）,MR根据病因和发生机制可分为原发性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation,PMR）,继发性二尖瓣反流/功能性二尖瓣反流（Functional mitral regurgitation,FMR）和继发于房性心律失常的房性二尖瓣反流（atrial mitral regurgitation,AMR）。二尖瓣环（mitral annulus,MA）为MV主要成分之一,为“马鞍形”立体结构,在心动周期内会发生复杂的构像变化,包括平移,折叠和鞍形深化多种运动形式。MA特殊的非平面鞍形结构及其在心动周期内的动态变化对维持二尖瓣功能,防止二尖瓣反流非常重要,但MA由脂肪及纤维组织构成,本身无收缩属性,其动态变化与左心力学相关。随三维超声心动图的长足发展,目前可对二尖瓣环的几何结构及动态变化进行详尽的定量评估,还可通过斑点追踪技术获得左室和左房功能的定量评估参数,分别为左室长轴应变（global longaxis strain,GLS）和左房峰值储器应变（Left Atrial strain Reservoir,LAsr）。目前关于不同病因MR瓣环动态变化的研究有限,MA动态变化与MR以及左房、左室力学的相关关系也存在争议。本研究旨在探索不同病因MR的MA静态几何结构改变及其动态变化,并探索MA动态变化与MR及左室和左房功能的相关关系。[方 法]本研究前瞻性纳入2020年3月至2021年2月期间于云南省阜外心血管病医院就诊的MR患者100例,排除图像质量欠佳无法分析的患者28例,最终纳入研究72例,其中男性43例（59.7%）,平均年龄（59.2±12.4）岁。MR患者据病因分为PMR组（24例）,FMR组（29例）和AMR组（19例）。对照组来源于同期于云南省阜外心血管病医院和中国科学院阜外医院体检的健康者50例,排除图像质量差的8例,最终对照组共纳入42例,其中男性16例（38.1%）,平均年龄（40.4±8.1）岁。据MR程度将本研究共114例研究对象分为MR-组（不伴有MR或仅伴轻度MR）和MR+组（伴有中重度以上MR）,MR程度以反流面积-左房面积比（regurgitant area/Left atrial area,RA/LAA）结合有效反流口面积和缩流颈宽度多参数综合评定。收集MR患者血压、身高体重、心率等基本生命体征信息,记录临床合并症情况,包括高血压、高血脂、糖尿病、陈旧心梗、卒中、外周血管疾病、房颤、其他心律失常和肺高压。常规二维超声测量包括体表面积标化后的左室收缩末容积指数（left ventricular end-systolic volume index,LVESVI）、左室舒张末容积指数（left ventricular end-diastolic volume index,LVEDVI）、左房容积指数（left atrial volume index,LAVI）和左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）。MA三维超声测量参数包括在舒张晚期、收缩早期、收缩中期和收缩晚期共四个时间点测量的二尖瓣环面积（mitral annular area,MAA）、二尖瓣环周长（mitral annular perimeter,MAP）、二尖瓣环前外后内侧直径（Antero lateral posteromedial diameter,DALPM）、二尖瓣环前后径（anteroposterior diameter,DAP）、二尖瓣非平面角（nonplanarity angle,NPA）、二尖瓣环高度（annularheigh,AH）以及瓣环高度与联合间径的比值（annularheigh combined width ratio,AHCWR）。并计算以上各参数的收缩期变化分数作为直观反映MA功能的动态变化参数,包括MAA变化分数、MAP变化分数、DALPM变化分数、DAP变化分数、NPA变化分数、AH变化分数及AHCWR变化分数。分别通过三维和二维斑点追踪技术获得LAsr和左室GLS。PMR组、FMR组、AMR组和对照组的一般临床资料、常规超声二维参数及MA参数收缩期变化分数比较采用单因素方差分析或秩检验,四组间MA在整个心动周期内的动态变化采用重复测量方差分析比较。MA动态变化参数与RA/LAA及LAsr和GLS的相关关系采用Person相关分析。通过单因素和多因素分析与中重度以上MR相关的因素。[结 果]一般资料比较:与正常对照组相比,PMR组和FMR组LVEDVI、LVESVI均增大,AMR组无差异,PMR、FMR及AMR组LAVI均显著增大,LAsr和GLS均减低,以FMR组最为显著,差异均有统计学意义（P<0.05）。FMR组出现症状性心衰（NYHA≥Ⅲ）的比例显著高于PMR和AMR组。MA静态结构:与对照组相比,PMR、FMR组MAA、MAP、DAP和DALPM均增大,AMR组MAA和DAP也明显增大,其中PMR组增大最明显,差异均有统计学意义（P<0.05）。FMR组瓣环“马鞍”形结构明显扁平化,表现为AH在收缩早期和收缩晚期较对照组明显减低,NPA在全收缩期均较对照组增大,AHCWR在全心动周期均较对照组减低,差异均有统计学意义（P<0.05）。PMR组与对照组相比收缩中期和晚期鞍形结构较扁平,其余时相鞍形结构相对保留,表现为收缩晚期NPA较对照组增大（P<0.05）,收缩早期和中期则无差异。收缩中期和收缩晚期AHCWR较对照组减低（P<0.05）,收缩早期无差异。AH全收缩期与对照组相比均无统计学差异（P>0.05）。AMR组鞍形结构在收缩晚期较对照组扁平,其余时相鞍形结构相对保留,表现为NPA在收缩晚期较对照组增大,AHCWR在收缩晚期较对照组减小（P均<0.05）,NPA和AHCWR在收缩早中期与对照组相比均无统计学差异（P均>0.05）,AH在全收缩期与对照组相比均无统计学差异（P>0.05）。MA动态变化:对照组出现收缩前MA收缩,鞍形加深,表现为舒张晚期至收缩早期DALPM和NPA减小,AH和AHCWR增大,差异均有统计学意义（P<0.05）,与对照组相比,PMR、FMR和AMR三组收缩前MA鞍形加深均消失,表现为三组舒张晚期与收缩早期DALPM、AH、NPA及AHCWR均无统计学意义（P>0.05）。对照组在收缩期DALPM持续减小（P<0.05）,AH、NPA无明显变化（P>0.05）,但AHCWR在收缩中期至收缩晚期增大（P<0.05）,总体表现为收缩中期至晚期鞍形加深。与对照组相比,PMR、FMR和AMR三组在收缩中期至收缩晚期DALPM、AH、NPA及AHCWR均无明显变化（P>0.05）,且三组DALPM和NPA收缩期变化变化分数均小于对照组,三组均表现为收缩期动态变化受损。MR与瓣环动态变化及GLS、LAsr相关性:RA/LAA与DALPM收缩期变化分数、NPA收缩期变化分数存在中度相关（r=0.262,P=0.0113和r=0.425,P<0.0001）。LAsr与NPA收缩期变化分数呈中度相关（r=-0.324,p=0.001）,NPA收缩期变化分数还与GLS存在中度相关（r=0.270,p=0.006）。中重度MR独立影响因素:多因素分析结果显示LAsr、和NPA收缩期变化分数为MR+的独立影响因素,且ROC分析表明NPA收缩期变化分数对MR+的预测效能较好,AUC为0.637。[结 论]不同病因MR的瓣环结构功能改变存在差异,不同病因的MR患者MA均较对照组扩张,以PMR组瓣环扩张最为显著。不同MR组别鞍形结构均不同程度受损,出现扁平化,以FMR瓣环鞍形结构受损最显著,PMR和AMR鞍形立体结构在收缩早期相对保留。不同病因MR患者均出现动态变化受损,瓣环收缩前收缩均消失,收缩期动态变化亦受损。左房功能通过介导瓣环动态变化改变而在MR中起主导作用。经食道三维超声心动图在经导管二尖瓣置换术中的应用价值研究[目 的]二尖瓣反流（mitral rugugitation,MR）是最常见的瓣膜疾病之一,目前二尖瓣反流的主要治疗手段是外科瓣膜置换或修复,但部分患者因年龄和合并症等原因往往存在手术高风险,对这类患者新进发展的经导管二尖瓣置换（Transcatheter mitral valve replacement,TMVR）是可选的治疗手段。TMVR 也是近年结构心脏介入领域的重要热点话题,虽然TMVR发展趋势向好,但依然面临诸多挑战,其中患者术前评估和筛选要求极高为最突出的问题之一。目前关于TMVR筛选的数据很少,但发表的数据表明TMVR在筛选阶段的不合适率高达60-90%,其中最主要的筛选不合适因素是二尖瓣解剖不合适（包括瓣环大小和左室流出道（Left ventricular outflow tract,LVOT）梗阻高风险）。此前云南省阜外心血管病医院使用国产TMVR瓣膜MitralFix为两位外科手术高风险的MR患者成功实施了 TMVR手术,且半年随访效果好,但在患者筛选中也存在不合适比率高（90%）的现象。目前心脏CT是TMVR术前二尖瓣环（mitral annulus,MA）尺寸测量和术后流出道梗阻风险评估的金标准,但CT存在造影剂暴露、运动伪影以及价格昂贵不易重复检查的缺点。三维经食道超声心动图（Three-dimensional transesophageal echocardiography,3DTEE）的发展为 TMVR 术前评估提供了新的成像手段,相比于CT具有价廉、无创和便捷易行的优点。本研究旨在以MitralFix人工瓣膜为模拟瓣膜,评估在TMVR患者筛选中,3DTEE与CT对MA测量的相关性和一致性,并评估TEE参数对MA过大和LVOT梗阻高风险导致的筛选不合适的预测价值,探索有利于TMVR患者筛选的TEE参数。[方 法]本研究前瞻性纳入23例2019年6月至2020年12月期间因中重度MR转至我院行TMVR术前筛选的患者。采集患者基本特征及合并症等信息,采集患者2DTEE、3DTEE及回顾性全期像CT图像,测量患者2DTEE图像得到室间隔厚度（Interventricular septal,IVS）、二尖瓣对合点-室间隔距离（C-IVS）,采用Qlap10.0对3DTEE图像脱机测量得到左室射血分数（Left ventricular ejection fraction,LVEF）、左室收缩末容积（Left ventricular end systolic volume,LVESV）及二尖瓣环参数,包括二尖瓣环二维投影面积（mitral annulus area,MAA）、二尖瓣二维投影周长（mitral annulus perimeter,MAP）、二尖瓣环前后径（anteroposterior,AP）径、二尖瓣前外-后内侧（anterolateral-Posteromedial,AL-PM）径、二尖瓣主动脉瓣夹角（Mitro-aortic,M-A）等参数。采用Mimics脱机重建及测量CT图像,得到与3DTEE对应的上述参数,同时以MitralFix目前具有的两个尺寸（内径29mm,高15mm,内径34mm,高17mm）为标准,模拟人工瓣膜植入后新流出道面积,判定LVOT梗阻高风险的标准为新LVOT≤1.75cm2。最终据CT测量结果判定患者是否瓣环过大和患者是否存在LVOT梗阻高风险。运用线性回归及Bland-Altman散点图分析3DTEE与CT瓣环测量参数的相关性及一致性。接收者工作曲线（Receiver Operating Characteristic Curve,ROC）分析 2DTEE 及3DTEE参数对CT判定的瓣环过大和LVOT梗阻高风险这两类筛选结局的预测效能。[结 果]纳入研究的23例患者,3例因CT图像质量差而被排除研究,最终纳入研究20例,男性14例（66.7%）,平均年龄（69.1±7.8）岁。3DTEE测量的MAA、MAP、AL-PM 径与 CT 具有显著相关性（r=0.86、r=0.89、r=0.83,P 均<.0001）),且无系统偏差,3DTEE与CT测量值差值的平均值及其标准差分别为-0.23±1.51 cm 2[P=0.52],-2.89±6.86 mm[P=0.08],-1.56±3.69 mm[P=0.05]),3DTEE 与 CT AP径测量值（r=0.69,P=.001）存在中度相关。ROC结果表明3DTEE MA测量参数均对瓣环过大具有良好预测价值,其中MAA、MAP和AL-PM径曲线下面积（area under the curve,AUC）均为 0.97,P 均=0.002。DAP 径 AUC=0.75。对应截止值分别为 MAA=11.6 cm2,MAP=122 mm,AL-PM径=37 mm,AP 径=36 mm。C-IVS和LVESV对LVOT梗阻高风险有较好预测效能。C-IVS距离AUC=0.96,截止值=1.7mm,LVESV AUC=0.94,截止值=33ml。[结 论]3DTEE MA测量值与CT MA测量值具有显著相关性和良好的一致性。在针对人工瓣MitralFix的TMVR患者筛选中,3DTEE测量的MAA、MAP、AL-PM径和AP径能较好预测瓣环过大导致的筛选不合适,C-IVS和LVESV则对左室流出道梗阻高风险导致的筛选不合适具有良好预测价值。3DTEE作为TMVR患者初步筛选工具具有较好的应用价值。