一、研究背景从2006年国务院召开“城市社区卫生工作会议”以来,社区卫生服务工作在全国各地得到蓬勃发展,各个地区都在探索适合本地区的社区卫生服务形式。由于社区卫生服务防治结合综合服务的特点以及我国目前基层医务人员的业务素质不高的现实,采取什么的服务方式来满足社会对社区卫生服务的要求,成为了目前困扰社区卫生服务发展的重要问题。上海在多年的探索中逐渐形成了“社区卫生服务平台+全科服务团队”的服务模式,全科服务团队已经成为上海社区卫生服务体系的重要组成部分和特色之一,在为社区居民提供最基本的基本医疗和公共卫生服务方面发挥着重要的作用。那么,这样的团队模式开展的现状如何?如何界定其基本服务包?供需双方的反应如何?它们是否能实现社区卫生服务的功能?到目前为止国内还没有针对全科服务团队的系统研究,本研究应用典型研究的方法,在对上海全科服务团队模式现况分析的基础上研究其发展策略。二、研究目的与内容研究目的是通过对上海市全科服务团队运行模式现况的分析,提出其发展策略,促进其可持续发展。具体研究内容有:1、上海全科服务团队简介;2、全科服务团队现况分析:(1)硬件配置;(2)人力资源及其知识需求评估;(3)服务内容包界定;(4)需方期望调查;(5)供需双方满意度调查;(6)全科服务团队模式定性研究。3、“四元一体”新型全科服务团队模式构建及效果评估;4、全科服务团队发展分析及发展策略研究。三、研究方法本课题采取典型案例研究的方法,选择上海市徐汇区作为研究对象。具体分为定量研究和定性研究。定量研究由研究者结合徐汇区的实际情况和课题的研究内容,编写调查问卷,对徐汇区的60个全科服务团队开展调查,描述全科服务团队的硬件配置、人力资源、知识需求等,采用众数原则等对服务包进行界定。结合定量研究,定性研究主要采用个人深入访谈,了解社区居民对全科服务团队的期望值、满意度和评价,了解全科服务团队长对于全科服务团队的认识、发展前景等。四、主要研究结果全科服务团队是城市社区卫生服务的重要组成部分,是社区卫生服务中心服务的延伸,它以社区卫生服务站为基地,服务一定数量的居民,由全科医师、中医医生、社区护士、公共卫生医生等组成,以全科医学为基本理念,以建立居民家庭健康档案为抓手,为责任区居民提供公共卫生和基本医疗综合性服务。上海全科服务团队的组建是社区卫生服务深入发展的需要、是由全科医生的现况决定的、是社区综合防治的需要、是医保预付制的需要、是健康管理的需要,上海已经组建了1190个全科服务团队。全科服务团队是社区卫生服务中心的延伸,内部实行“条块结合、以块为主”的运作机制。1、全科服务团队硬件配置调查研究1.1社区卫生服务站是全科服务团队开展工作的基地,徐汇区社区卫生服务站的平均建筑面积为175.6 m~2,66.7%位于居民区内;所有的社区卫生服务站都不需要卫生部门承担房租;徐汇区社区卫生服务站无障碍设施铺设率达到了75%,卫生间的设置率达到了93.3%,卫生间内扶手和挂钩的配备率均超过85%。1.2徐汇区社区卫生服务站内科室设置比较合理,做到了“七室分开”,治疗室、输液室、健康教育室、计划生育指导室的设置都在88%以上,83.3%的站做到“一人一诊室”;社区卫生服务站的设备配置比较齐全,听诊器、血压计、血糖仪、出诊设备、供氧设备、消毒灭菌设备等配置率较高。1.3社区中医药服务的设备调查情况显示:推拿床的配置率达到68.3%、针灸针为81.7%、刮痧板为71.7%、药艾条为73.3%、电针仪为70.0%、神灯仪为60.0%、火罐为85.0%、电子针疗仪为75.0%。2、全科服务团队人力资源及其知识需求评估2.1徐汇区60个全科服务团队共有专业技术人员427名,其中临床医生229名(其中中医医师61名),护理人员124名,公共卫生医生74名。有正式编制的占69.8%,平均工作年限2.09年:平均年龄40.51岁,学历总体情况为:研究生1.9%、本科29.3%、大专32.3%、中专36.1%、初中0.5%;职称总体情况为:主任医师0.2%、副主任医师5.2%、中级职称42.2%、初级职称47.8%、无职称4.7%。2.2定性调查发现:团队人员的流动性很大,特别是社区护士的流动性最大,编制问题是造成人员流动性的主要原因。2.3 80.72%被调查者在过去一年内参加过各种培训;对培训的效果持肯定态度,认为培训效果较好的占45%,认为效果很好的占30%,认为培训效果一般的占25%;对于培训中存在的问题,调查显示:19.28%的人认为培训时间太短,17.94%的人认为重视不够,16.59%的人认为培训机会少,14.80%的人认为针对性不强,8.97%的人认为缺乏实践。2.4培训意愿的调查显示:很愿意参加各种培训的占37.1%,较愿意的占44.8%,一般的占12.7%,较不愿意和很不愿意的分别为2.8%、2.6%:在培训形式的选择上,22.3%的被调查者选择脱产培训,20.2%的被调查者选择半脱产培训,55.7%的被调查者选择在职培训,其他形式占1.8%,定性研究也支持以上调查结果;对需要补充技能的调查显示:社区工作经验、公共卫生知识、计算机操作能力居前三位;不同执业者对具体知识的需求不同.3、全科服务团队基本服务包的界定3.1基本服务包包括基本医疗服务包和基本公共卫生服务包,其中基本医疗服务包研究了家庭服务包、社区中医药服务包和基本疾病种类的界定。3.2根据众数原则对上门家庭服务项目进行界定,12项内容被定义为基本家庭服务项目:测血压、静脉注射、肌肉注射、抽血送验、送药、换药、导尿、膀胱冲洗、心电图、理疗、针灸、推拿;3项被定义为需要进一步研究的项目:火罐、插胃管、雾化吸入:2项被定义为不宜在家庭开展的项目:灌肠、口腔治疗。3.3根据众数原则对社区中医药服务项目进行界定,5项内容被定义为基本社区中医药服务项目:提供中成药、火罐、针灸、推拿、敷贴;2项被定义为需要进一步研究的项目:穴位注射、刮痧;2项被定义为不宜开展的项目:牵引、熏洗。3.4应用能力判断综合评分法对全科服务团队基本疾病种类的界定结果如下:完全可以开展的疾病106种:需慎重开展的疾病55种;目前不宜开展的疾病28种。3.5应用众数原则对全科服务团队公共卫生服务项目进行界定:完全可以开展的项目109项,完全不可以开展的项目6项,需要进一步研究的项目14项。4、社区居民对全科服务团队期望调查研究应用期望理论研究社区居民对于全科服务团队的期望,共设计6个场景。当某位糖尿病人长期由全科服务团队提供服务时,最高期望是医务人员在对疾病进行诊治时还“对病人进行心理疏导”;对全科服务团队开展健康教育形式的最高期望是“专家定期开展义诊服务”;对全科服务团队开展家庭服务的最高期望是“能在1小时内提供居民需要的家庭服务”;对全科服务团队门诊处方均次费用的最佳期望是均次费用150-200元;对全科服务团队门诊处方配药量的最高期望“每张处方一个月配药量”;对全科服务团队门诊使用医保卡的最高期望是“能够当场刷卡并取药”。5、全科服务团队供需双方满意度调查5.1服务对象对于全科服务团队“非常满意”为0.42%,“满意”为67.37%,“一般”为26.74%,“不太满意为3.37%”,“非常不满意”为2.11%;以5分制计算,满意度得分为3.61分。5.2服务对象首诊选择的原因依次为:社区卫生服务站距离住所较近、小病不用去大医院、服务态度好、相对大医院便宜、社区医生更了解病情、与社区医生比较熟悉等。5.3对于全科服务团队功能的使用依次为:日常配药89.10%,看病治疗88.50%,静脉补液41.80%,接受康复辅导治疗19.70%,健康咨询17.90%,体检0.60%。5.4全科服务团队医务人员“非常满意”10.85%,“比较满意”43.41%,“一般”36.50%,“不满意”6.52%,“很不满意”2.72%;总评分为3.53分,其中公共卫生人员的满意度评分最低。团队医务人员对于收入的满意度最低。6、运行模式定性研究通过对徐汇区15个全科服务团队长的个人深入访谈,主要结果如下:徐汇区全科服务团队长对于当前团队的组建方式、运行模式比较认可;团队内部的协调也取得了很大进步,理念也进一步转变;团队得到了社区卫生服务中心和社区的大力支持;社区居民对于团队利用以医疗为主。人力资源不足、从业人员素质不高、信息化程度不高、缺乏居民的理解和支持、缺乏相应的法律法规保障等成为制约全科服务团队可持续发展的主要因素,其中人力资源不足成为团队长反映最为强烈的问题。7、“四元一体”全科服务团队的构建及效果评价全科服务团队当前面临的最大困难是人力资源的不足,这可以由慢性病患者自我管理和引入社会工作者在一定程度上加以解决,由此研究者创建了“四元一体”的新型全科服务团队模式。“四元一体”新型全科服务团队由全科医生、社区护士、公共卫生医师和社会工作者组成,通过在上海市徐汇区徐家汇和漕河泾街道社区卫生服务中心的实践探索,并对社会工作者进行的ROCCIPI分析,证明社会工作者服务社区卫生服务发展的规则,具有良好的机会丰富了全科服务团队的服务内容,强化了服务广度和深度,最大程度了发挥了医务人员的专业作用。本文总结出了上海三种不同的全科服务团队模式,通过其优缺点的比较,证明“四元一体”的服务模式在现实情况下是最适宜和最可行的。8、全科服务团队发展分析及发展策略结合以上定量和定性调查研究,通过情景分析法,识别出了影响全科服务团队的9个关键事件,并构建了3种不同的发展情景;通过SWOT分析法,分析了全科服务团队优势、劣势、机会和威胁,并提出了其发展战略。在对全科服务团队发展分析的基础上,提出了5个发展策略,促进其可持续发展,分别是:合理配置人力资源、建立完善的培训机制、不断完善全科服务团队的内部运行机制、改善外部支持性环境。包括完善相关的法律法规,优化社区卫生服务站设置,落实医保对于全科服务团队的支持机制,积极争取街道、居委会等的大力支持等。