研究背景：慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic live failure, ACLF)是我国肝衰竭中最常见的类型,病死率可高达60%-70%,在我国主要是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染引起的。一直以来,对乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重程度的准确评判及疾病进展趋势的及时评估倍受关注。终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)自2000年创建后,已被广泛用于评估肝衰竭的严重性及预测患者预后,此后,Ruf等研究发现低钠血症和MELD评分均为影响病死率的危险因素,联合低钠血症和MELD评分能更准确地判断患者预后,故由此衍生出MELD-Na模型,Biggins等通过对多个肝移植中心753名终末期肝病患者研究发现,MELD-Na评分预测生存率准确性明显高于单独MELD评分,我国的唐长华等亦证实,MELD评分系统加入血清钠会提高其对慢性乙型重型肝炎病情评估和预测的真实性。Child-Turcotte-Pugh评分是50年前由Child和Turcotte提出,后经Pugh修改而形成的评估肝脏储备功能及严重肝病预后判断的模型。由终末期肝病模型衍生的MEID-Na评分因其客观细致,与简单易行的Child-Turcotte-Pugh (CTP)评分,是目前临床上最常广泛应用的两个评价肝衰竭的模型系统。但这两个模型系统均建立在国外以丙肝病毒感染及酒精性肝损害为主病因构成的肝衰竭基础上,专门研究并用于乙型肝炎慢加急性肝衰竭报道较少,且是否完全适用于我国患者临床实际,尚需进一步研究证实。研究目的：探讨MELD-Na与CTP评分这两种评分模型对乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后的预测价值,为临床选择合理治疗方案和迅速判定预后提供线索及依据。研究方法：1.病例资料2010年1月至2012年12月在广州市第八人民医院肝病科及南方医科大学南方医院肝病中心住院的乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者。所有患者HBsAg阳性,诊断均符合2012年《肝衰竭诊治指南》中慢加急性肝衰竭的诊断标准,排除合并其它肝炎病毒感染及合并人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,排除胆汁性、酒精性肝病及自身免疫性肝病,排除药物中毒导致的肝衰竭,排除肝脏肿瘤或接受肝移植患者,排除伴有肾脏基础疾病引起的肾功能不全或长期抗凝治疗的患者。所有患者住院期间均接受相类似的抗病毒、护肝、对症支持等内科综合治疗。2.观察指标与随访终点收集所有患者在住院期间血清总胆红素最高峰时间节点的临床信息和检验指标。临床信息包括：腹水量、肝性脑病分期,其中,腹水量参照国际腹水协会(International Ascites Club,IAC)定义：少量,腹水仅为超声检查所检测到；中量,腹水可引起中度对称性的腹部膨胀；大量,张力性腹水,腹水可引起明显的腹胀。检验指标包括：血清总胆红素、白蛋白、肌酐、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)及血清钠离子浓度。肝衰竭分期参照2012年《肝衰竭诊治指南》分期。两家医院检验指标均在相同参考值范围。患者入院90d内生存或死亡为随访终点。终点判断根据：住院期间患者病情恶化、放弃抢救治疗出院或死亡者判断为死亡病例；患者入院后90d后来院复诊为生存病例；对于出院后未来院复诊者,电话随访患者或家属确定患者生存或死亡。3.评分计算本研究对象均为乙型肝炎相关肝衰竭,故MELD评分=3.8×loge(血清胆红素umol/L×0.058)+11.2×loge(凝血酶原时间国际标准化比值,INR)+9.6×loge(血清肌酐umol/L×0.011)+6.4。MELD-Na评分=MELD+1.59×(135-Na+),其中血清Na+水平≥135mmol/L者按135mmol/L计算,血清Na+水平<120mmol/L者按120mmol/L计算,血清Na+水平介于120mmol/L-135mmol/L者按具体数值计算。Child-Turcotte-Pugh (CTP)评分以肝性脑病分级、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长5个指标按评分标准计算分值。4.统计学方法计量资料以均数士标准差(x±s)表示,采用t检验。计数资料以率(%)表示,采用x2检验。肝衰竭分期与MELD-Na、CTP评分相关性分析用Spearman秩相关分析,相关系数rs>0.75为高度相关,0.45<rs<0.75为中度相关,rs<0.45为低度相关。MELD-Na、CTP评分评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期预后的能力使用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线及ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)来衡量；AUC大于0.7,评分即有临床应用价值,0.8以上则被认为有好的预测/判断准确性；AUC比较采用正态Z检验；根据ROC曲线的敏感度和特异度决定评分的最佳临界值(Cut-off值)和Youden指数。所有统计采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,P<0.05表示有统计学意义。结果：1.一般资料共收集乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者339例(广州市第八人民医院232例,南方医科大学南方医院107例),其中男性299例(88.2%),女性40例(11.8%),年龄]8-82岁,平均年龄43.16±12.15岁。各观察指标平均：血清总胆红素493.10±170.73 umol/L,凝血酶原时间国际标准化比值3.08±1.69,血清肌酐104.64±89.57 umol/L,血清钠134.93±5.93 mmol/L,凝血酶原时间31.32±5.29 s,白蛋白38.13±30.05g/L,MELD-Na评分33.70±11.24,Child-Turcotte-Pugh评分11.70±1.61。2.肝衰竭分期与MELD-Na、CTP评分间相互关系2.1肝衰竭分期与MELD-Na、CTP评分肝衰竭早期(87例)MELD-Na评分26.38±7.00,CTP评分11.76±1.51,肝衰竭中期(74例)MELD-Na评分32.32±11.29,CTP评分11.77±1.35,肝衰竭晚期(178例)MELD-Na评分37.86±10.97,CTP评分11.65±1.75。肝衰竭晚期MELD-Na评分明显高于中期(P<0.001)及早期(P<0.001),肝衰竭中期MELD-Na评分明显高于早期(P<0.001)；肝衰竭早、中、晚期CTP评分比较无统计学意义。2.2肝衰竭分期与MELD-Na、CTP评分相关性分析MELD-Na评分与肝衰竭分期呈正相关关系,Spearman相关系数rs为0.485,中度相关,差异有统计学意义(P<0.001)。CTP评分与肝衰竭分期呈正相关关系,Spearman相关系数rs为0.306,低度相关,差异有统计学意义(P<0.001)。3.肝衰竭分期、MELD-Na、CTP评分与预后关系3.1肝衰竭分期与预后关系339例患者归入生存组191例(56.3%),死亡组148例(43.7%)。其中,肝衰竭早期患者87例,生存70例(80.5%),死亡17例(19.5%)：肝衰竭中期患者74例,生存41例(55.4%),死亡33例(44.6%)；肝衰竭晚期患者178例,生存80例(44.9%),死亡98例(55.1%)。肝衰竭早、中、晚期患者短期病死率差异有统计学意义(x2=30.001,P<0.001)。3.2 MELD-Na、CTP评分与预后关系死亡组MELD-Na评分(40.44±11.56)明显高于生存组(28.49±7.66),差异有统计学意义(t=-11.426,P<0.001)；死亡组CTP评分(11.76±1.42)与生存组(11.66±1.74)相比,差异无统计学意义(t=-0.551,P=0.582)。MELD-Na、CTP评分各评分区间之间,其预后差异均有统计学意义。MELD-Na评分分组：评分≤25组84例,死亡14例(16.67%)；25<评分≤30组71例,死亡16例(22.54%)；30<评分≤35组56例,死亡19例(33.93%)；35<评分≤40组41例,死亡24例(58.54%)；40<评分≤45组32例,死亡29例(90.63%)；评分>45组55例,死亡46例(83.64%)；MELD-Na评分组间比较,x2值108.037,P<0.001。CTP评分分组：≤9分组23例,死亡0例；10分组66例,死亡7例(10.61%)；11分组69例,死亡19例(27.54%)12分组68例,死亡38例(55.88%)；13分组68例,死亡43例(63.24%)；>14分组45例,死亡41例(91.11%)；CTP评分组间比较,x2值110.346,P<0.001。随着MELD-Na、CTP评分分值的增加,患者的短期病死率逐渐升高。4.MELD-Na、CTP评分评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后的预测价值MELD-Na评分AUC 0.813,渐进95%置信区间下限0.765,上限0.860,Cut-off值34.28,敏感度0.716,特异性0.832,Youden指数0.548。CTP评分AUC 0.823,渐进95%置信区间下限0.780,上限0.867,Cut-off值11.5,敏感度0.824,特异性0.691,Youden指数0.515。MELD-Na、CTP评分对乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后均有较好的生存预测能力,其AUC分别为0.813与0.823,两种评分模型95%置信区间互有重叠,采用正态Z检验,Z值0.229,P值0.819,两种评分预测患者预后的准确性比较,差异无统计学意义。根据MELD-Na评分Cut-off值34.28,把339例患者分为MELD-Na评分≤34和MELD-Na评分>34两组,病死率分别为21%(41/195)和74.3%(107/144),差异有统计学意义(x2=95.594,P<0.001)。根据CTP评分Cut-off值11.5,把患者分为CTP<12和CTP评分≥12两组,病死率分别为16.5%(26/158)和67.4%(122/181),差异有统计学意义(x2=89.020,P<0.001)。结论：1.在肝衰竭早、中、晚期的分期上,MELD-Na评分能做出明显区分,一定程度上准确反映了肝衰竭病情的严重程度,而CTP评分无法在肝衰竭分期上作出反映。2.MELD-Na、CTP评分与肝衰竭分期均为正相关关系,但CTP评分相关关系并不密切,MELD-Na评分对肝衰竭不同分期有更好的相关性。3.乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者90d病死率43.7%,特别在晚期肝衰竭患者中,病死率可达55.1%。4. MELD-Na评分死亡组明显高于生存组,能有效反映肝衰竭患者的病情危重程度,而CTP评分死亡组、生存组差异无统计学意义。5.随着MELD-Na、CTP评分分值的逐渐增加,患者的病死率逐渐升高,MELD-Na、CTP评分均可以预测肝衰竭患者的短期预后。6. MELD-Na评分和CTP评分对于肝衰竭患者短期预后,均有好的预测准确性及一定真实性,均是较好的预测乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期预后的模型,两评分模型预测价值相当。7.根据Cut-off值为界分组,MELD-Na评分>34者病死率74.3%,CTP评分≥12者病死率67.4%,这部分患者预后极差。在预测乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后上,相比CTP评分,MELD-Na评分略占优势,可以MELD-Na为主,两评分模型互为补充,并密切结合临床实际,才能对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者的短期预后做出较准确的判断,尽早采取相应的治疗措施。