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目的: 1.通过对既往文献进行系统评价,寻找灸法治疗便秘的循证学依据。 2.通过临床随机对照研究试验,比较治疗组(岭南传统天灸5号方)、对照1组(普芦卡必利)、对照2组(天灸散)治疗慢性功能性便秘的疗效,证实岭南传统天灸5号方治疗慢性功能性便秘的有效性,拓展天灸治疗疾病谱。 研究内容与方法: 1.文献评价 对从建库时间到2015年2月28日的灸法治疗便秘的随机对照试验进行质量评价及meta分析,客观评价灸法治疗便秘的临床疗效、目前研究存在的问题及对未来研究的展望。系统检索检索的数据库包括PubMed、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普网和万方数据资源系统。检索灸法治疗便秘相关文献,用NoteExpress3.0.2建立文献管理数据库,通过阅读文题、摘要及全文筛选出符合纳入标准的随机对照文献,对其质量进行meta分析。 (1)检索策略 中文以“TI=’便秘’AND FT=’随机’AND(FT=’艾灸’OR FT=’灸法’)”为检索式检索。英文以“randomized controlled trial”、“constipation”等为英文检索词。检索在2015年3月前发表的国内外关于灸法治疗便秘的随机对照文献。检索的数据库包括PubMed、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普网和万方数据资源系统。 (2)质量评价与资料提取 按照Cochrane Handbook5.0推荐使用的质量评价标准:偏倚风险评估工具,包括6个方面:①随机分配方法;②隐蔽分组;③对研究对象、治疗方案实施者、结果测量者采用盲法;④结果数据的完整性;⑤无选择性报告研究结果;⑥无其它偏倚来源。针对每一项研究结果,对上述6条做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。 文献筛选、质量评价和数据提取由两位评价者(陈泽鹏、刘月)独立平行进行,不一致的地方由双方共同协商取得一致意见,无法取得一致时由第三位评价者(伍亚男)仲裁。 (3)统计分析 用RevMan5.2软件对所得结果进行数据分析。各研究间进行异质性检验,采用卡方检验(检验水准α=0.05),当各研究间无异质性采用固定效应模型;如研究间存在异质性时尽可能找出异质性来源,如不存在临床或方法学异质性,则采用随机效应模型分析。对于结果总有效率采用比值比(odds ratio,OR)表示,同时计算95%可信区间(confidence interval,CI)。发表性偏倚采用倒漏斗图(funnel plot)显示。 2.临床研究 于广东省中医院针灸科门诊招募志愿者,将符合纳入标准的90例慢性功能性便秘受试者,采用简单随机化方法,运用PEMS3.1统计软件包,随机分为治疗组(岭南传统天灸5号方)、对照1组(普芦卡必利)、对照2组(天灸散),每组30例。 治疗组(岭南传统天灸5号方) 药物:采用岭南传统天灸5号方,主要成分为,大黄、黄芥子、枳实等。 取穴:以下两组穴位交替进行,第一组:天枢(双)、腹结(双)、肺俞(双)、大肠俞(双)、膈俞(双),上巨虚(双);第二组:大横(双)、滑肉门(双)、大巨(双)、魄户(双)、肝俞(双)、肾俞(双),穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T12346-2006)《腧穴名称与定位》。 操作:把药物研成80目粉末,研究者取药末约15g,以姜汁(生姜去皮绞汁过滤)取20ml调和成膏状,并制成约1cm×1cm×1cm大小的药饼,以天灸用胶布(约5cm直径圆形胶布)贴于穴位上,每次贴敷时间为1h, 疗程:每周2次,每次治疗间隔2天,共治疗5周,10次。 对照1组(普芦卡必利):用琥珀酸普芦卡必利片(意大利Janssen S.P.A),2mg,晨起早餐前,每天1次,连续使用5周; 对照2组(天灸散) 药物:天灸散(广东省中医院自制药),成分为白芥子、延胡索等。 取穴:同治疗组。 操作:同治疗组。 时间及疗程:同治疗组。 评价时点:分别在治疗前、疗程结束时、疗程结束后一月共3次及时进行疗效评估的评测。 疗效评价:以完全排尽感自主排便次数(SCBM)、Bristol粪便性状评分、排便困难度程度、疗效评定标准为主要疗效评价指标,便秘患者生存质量量表(PAC-QOL)、天灸安全性及患者接受度为次要疗效评价指标,分别在治疗前、治疗结束时、疗程结束后一月(随访1月)共3次及时进行评测,并随时记录研究过程中的不良反应及副作用进行安全性评估。 采用SPSS18.0软件进行统计分析,采用意向处理法(ITT)分析结果,通过描述性分析、卡方检验、方差分析,检验水平α=0.05,双侧检验。 研究结果: 1.文献系统评价 按检索策略和资料收集方法,共查到相关文献311篇,其中采用noteexpress3.0.2文献管理器去排除不相关文献261篇;阅读全文后剔除37篇,最终符合标准纳入的文献有13篇。共计1088名患者,发表语种均为中文。 总有效率共纳入13个试验,文献质量普遍较低。各个研究之间经异质性检验(P<0.00001,I2=24%),采用固定效应模型和亚组分析。治疗组与对照组结果差异有统计学意义[OR=7.01,95%CI(4.76,10.23)]。治疗组效果优于对照组。 症状积分共纳入2个试验,将症状积分分为5个维度:分别是腹痛、腹胀、大便性状、排便困难、排便不尽感。经过异质性检验,5个维度的异质性均较高,存在差异,采用随机效应模型,经meta分析,5个维度的症状积分改善,治疗组优于对照组。 2.临床研究 (1)基线比较 三组患者治疗前年龄、职业、性别、病程、及治疗史等一般资料方面进卡方检验或方差分析比较,组间差异无统计学意义(P>0.05);三组慢性功能性便秘患者治疗前排便困难度、粪便Bristol评分、PAC-CQL、周完全自主排便(spontaneous completebowel movements,SCBM)≥3次,均有统计学意义(P>0.05),说明三组受试者治疗前症状及生存质量基本处于同一水平线上。 (2)主要指标 ①SCBMs≧3次的受试者比例 经过5周治疗,SCBMs≧3次的受试者比例:治疗组为82.76%,对照1组为57.14%,对照2组为30%。三组间经卡方检验,三组间有显著性差异(x2=10.5628,P=0.005<0.05),提示三组治疗后SCBMs≧3次的受试者比例不同。 两两组间比较:治疗组与对照1组有显著性差异(x2=4.4662,P=0.035<0.05),提示岭南传统天灸5号方在改善患者周完全自主排便次数(SCBMs)方面优于普卡必利;治疗组与对照2组有显著性差异(x2=16.6552,P=0.000<0.05),提示岭南传统天灸5号方在改善周自主排便次数(SCBMs)方面优于天灸散。 ②粪便性状评分 治疗后粪便性状评分:治疗组,3.14±1.57;对照1组,3.25±1.06;对照2组,2.51±0.93经统计学检验三组治疗后粪便性状评分差异不大(x2=3.605,P=0.1648>0.05),说明三组在改善受试者粪便性状方面效果相当。 ③排便困难度 组内比较:治疗组,治疗前后治疗排便困难度有显著差异(P=0.0000),说明岭南传统天灸5号方可以改善患者排便困难程度;对照1组,治疗前后排便困难度有显著差异(P=0.0001),说明普卡必利可以明显改善受试者的排便困难程度;对照2组治疗前后排便困难度无明显差异(P=0.0505),说明对照2组天灸散不能改善受试者排便困难度。 组间对比:对三组排便困难度进行协方差分析三组排便困难度有显著差异(F=6.62,P=0.00<0.005),说明三组对受试者排便困难程度有差异,治疗组、对照1组优于对照2组。治疗组与对照1组存在显著性差异(P=0.03<0.005),说明治疗组优于对照1组。 ④有效率 治疗后总有效率:治疗组82.76%,对照1组,64.29%,对照2组,36.70%。经统计学检验,三组总有效率有显著性差异(x2=13.3549,P=0.001),治疗组优于对照1组及对照2组。两两组间比较:治疗组与对照1组之间无显著性差异(x2=2.5070,P=0.113>0.05),说明治疗组与对照1组疗效相当;治疗组与对照2组之间存在显著差异(x2=5.6576,P=0.017<0.05),说明治疗组总有效率高于对照2组。 随访1个月总有效率:治疗组,62.07%;对照1组,35.72%;对照2组,17.67%。三组间近期疗效对比:三组有显著性差异(x2=11.1822,P=0.004<0.05),可认为三组的近期疗效不同。两两组间比较:治疗组与对照1组比较,有显著差异(x2=3.9590,P=0.043<0.05),提示岭南传统天灸5号方治疗慢性功能性便秘的近期疗效优于普卡必利;治疗组与对照2组治疗组比较,有显著性差异(x2=11.0993,P=0.00143<0.05),提示岭南传统天灸5号方治疗慢性功能性便秘的近期疗效优于天灸散。 (2)次要指标 ①PAC-QOL评分 组内比较:治疗前后治疗组的PAC-QOL有显著差异(P=0.0017<0.05),说明岭南传统天灸5号方可以改善受试者生质量;对照1组的PAC-CQL评分有显著差异(P=0.0000<0.05),说明普卡必利能改善患者生存质量;对照2组的PAC-QOL评分没有显著差异(P=0.2649>0.05),说明天灸散不能有效改善慢性功能性便秘患者的生存质量。 组间比较:三组间比较进行协方差分析说明:治疗组与对照1组、对照2组治疗前后PAC-QOL评分存在较大差异(F=7.93,P=0.00<0.005)。两两组间比较:治疗组与对照1组无显著性差异(P=0.95>0.005);治疗组与对照2组有显著性差异(P=0.04<0.005)。 ②天灸受试者接受度评价 治疗组共29例患者,有3名接受稍困难;对照2组有30例受试者,4名接受稍困难。治疗组与对照2组受试者天灸接受度进行比较,两组患者对天灸疗法的接受度无统计学差异(x2=0.0123,P=0.548>0.05)。 (3)不良事件、脱落报告 在观察过程中,出现2起不良事件,治疗组1名患者忘记撕药物,双侧膈俞穴起泡;1例有轻度皮肤过敏现象。 对照1组,脱落2例;治疗组,因受试者不配合治疗,而脱落1例。 结论: 1.文献经过Meta分析,显示灸法、灸法+其他方法治疗便秘的疗效优于西药组。 2.本临床试验研究提示,岭南传统天灸5号方能有效的治疗慢性功能性便秘,且比较安全;岭南传统天灸5号方与普芦卡必利效果相当,且优于天灸散疗效;岭南传统天灸5号方能有效改善慢性功能性患者的症状及生存质量。