目的:探讨急性下壁心肌梗死的体表心电图改变与梗死相关动脉的关系,建立甄别梗死相关动脉的诊断流程。方法:本研究为回顾性的单中心研究,纳入2018-01至2020-09在广州医科大学附属第二医院心内科住院,诊断急性下壁心肌梗死并行PCI术的患者,分为RCA组和LCX组。对比不同梗死相关动脉（IRA）所致的心电图变化特点,探讨有意义的心电图指标,并评价其诊断价值（敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值）。根据造影结果,确定相关梗死动脉的梗死节段（近、中、远）,将RCA闭塞组分为两组,近段闭塞组与中远段闭塞组,寻找能辨别不同节段病变的心电图指标,并评价诊断价值。根据结果尝试建立更有效的诊断流程。根据造影结果统计影响心电图指标的影响因素,包括:血管病变支数（单支病变与多支病变）、冠脉优势型（右冠脉优势型与左冠脉优势型）、侧支循环（有侧支循环与无侧支循环）,再进行分组分析,探讨其对心电图指标准诊断能力的影响。结果:1.本研究纳入219例急性下壁心肌梗死患者,其中RCA闭塞174例与LCX闭塞组45例,两组间基本临床资料:年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、Killip分级、EF值、BNP、肌酸激酶同工酶、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、症状到心电图时间、症状到PCI术时间、病变节段、存在侧支循环等方面,均无统计学差异（P>0.05）,两组均以右冠脉优势型为主,但在LCX闭塞组中左冠脉优势型明显增多,占31.1%。2.IRA为RCA的患者,有统计学差异的体表心电图指标包括:三度房室传导阻滞、I导联ST段压低≥0.1 mV、I导联ST段压低≥0.05 mV、aVL导联ST段压低≥0.1 mV、aVL导联ST段压低≥0.05 mV、ST段压低aVL导联>I导联、I和aVL导联ST段压低≥0.05 mV、I和aVL导联ST段压低≥0.1mV、ST段抬高III导联>II导联、aVR导联ST段等电位线、aVL导联S/R>1∶3、V1导联ST段抬高≥0.05 mV、V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高≤1.2、IRA为LCX的患者,有统计学差异的体表心电图指标包括:I导联ST段抬高或等电位线、aVL导联ST段抬高或等电位线、I和aVL导联ST段抬高或等电位线、III导联ST段抬高<II导联、II和III导联ST段等电位线、III导联ST段抬高≤II导联、aVR导联ST段压低≥0.05 mV、aVR导联ST段压低≥aVL导联、aVL导联S/R≤1∶3、V1导联ST段压低≥0.1 mV、V1和V2导联ST段压低≥0.1 mV、V5或V6导联ST段抬高≥0.05 mV、V5和V6导联ST段抬高≥0.05 mV、V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高>1.2。而V1、V2、V3导联的ST段压低加权值/II、III、a VF导联的ST抬高加权值比值不能用于IRA的辨别（P>0.05）。其中III导联与II导联ST段抬高比值其诊断IRA的敏感度与特异度均接近90%。3.判断RCA近段病变的特异指标:三度房室传导阻滞、STD I+AVL导联≥0.4mV、STE V1≥0.1mV,其特异度分别为95.83%、85.42%、92.71%,敏感度均较低,12导联心电图中未发现敏感且特异的心电图指标。4.多个组合型心电图指标在诊断IRA时,能明显提高特异度,甚至可达100%,但敏感度均较前下降。5.提出三步甄别IRA的流程:（1）III与II导联ST段抬高比值;（2）V5或V6导联是否存在ST段抬高;（3）aVL导联S/R比值。较既往Fiol与Tierala等人诊断方法正确率更高,且辨别RCA闭塞敏感度更高,达95.98%,特异度为82.22%。6.根据造影结果进行分组,对比分组前后敏感度及特异指标,多支病变及左冠脉优势型使诊断RCA为IRA的大部分心电图指标特异度下降,而敏感度无明显影响,使诊断LCX为IRA的大部分心电图指标敏感度下降,特异度无明显影响。认为多支病变及左冠脉优势型为减低各心电图指标诊断能力的影响因素。7.侧支循环对各心电图指标诊断价值无明显影响,与分组前对比,敏感度与特异度无明显改变。但在RCA闭塞组中,有侧支循环组与无侧支循环组对比,发现II导联出现病理Q波比例在有侧支循环存在的患者中明显降低（P<0.05）。结论:在急性下壁心肌梗死患者,不同的IRA的体表心电图存在差异,本研究提出的根据体表心电图甄别IRA的流程具有更高的准确率。在IRA为RCA的急性下壁心肌梗死患者,II导联无病理Q波出现,RCA远段可能有侧支循环形成。