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背景与目的我国心血管疾病（cardiovascular diseases,CVD）死亡率高于肿瘤及其他疾病,是居民疾病死亡构成原因的首位。心力衰竭（简称心衰,heart failure,HF）是指各种心脏疾病发展的终末阶段,死亡率和再住院率居高不下。China-HF研究显示,住院心衰患者的病死率为4.1%,主要致死原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）、心脏性猝死（13%）。近年来,我国人口老龄化加快、心血管疾病发病率上升,同时,医疗水平的提高也使心脏疾病患者生存期延长,导致我国HF患病率呈逐年升高趋势,其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病,coronary heart disease,CHD）所致心肌缺血、梗死及瘢痕形成是引起心力衰竭最常见的病因,约占46.8%。骨质疏松症（osteoporosis,OP）以低骨密度（bone mineral density,BMD）为特征,使骨的微结构退变,增加脆性骨折。随着我国社会人口的老龄化,OP成为严重威胁老年人群身体健康的常见慢性疾病之一,造成沉重的医疗负担并且日益引起大家重视。椎体骨折是OP最常见的并发症,几乎占所有骨质疏松性骨折（osteoporotic fractures,OF）的50%。既往研究认为心血管疾病与骨质疏松症独立不相关,但近年来已有证据表明,HF患者心功能越差,骨密度越低,低骨密度可以预测健康人未来HF的发生;心力衰竭患者骨质疏松和随之而来的骨质疏松性骨折风险增加可能会加剧患者死亡。然而既往很少有人研究心力衰竭患者的骨骼状况。此外,以往研究认为肥胖对骨质疏松具有保护作用,然而,近年来国内外研究认为不同部位脂肪堆积对BMD的影响不同,并提出关注不同部位脂肪（区域性肥胖）对骨强度的影响是目前研究脂肪与骨相互作用的关键点。人体的脂肪组织主要分为内脏脂肪组织（visceral adipose tissue,VAT）和皮下脂肪组织（subcutaneous adipose tissue,SAT）,而VAT根据解剖位置的不同又分为胸内和腹部内脏脂肪组织。既往关于内脏脂肪与骨密度的相关性研究多集中于腹部内脏脂肪,较少关注胸部内脏脂肪。近几年部分学者开始重视胸部内脏脂肪与骨密度的相关性研究,并且认为心包脂肪增加可能与低骨密度有关。此外,针对胸部内脏脂肪的定量评估,国内外研究者更为关注心包脂肪、冠状动脉周围脂肪与心血管疾病之间的关系,尤其是近两年研究发现心包脂肪与心力衰竭风险增加有关,特别是射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF）。而冠心病引起的心力衰竭（简称冠心病心衰,coronary heart disease with heart failure,CHDHF）心包及冠周脂肪与胸椎骨密度的相关性研究未见报道。本研究拟以冠心病心力衰竭患者为研究对象,通过测定受试者的胸椎骨密度（T10-T12）、心包脂肪体积（pericardial fat volume,PFV）、冠脉周围脂肪衰减指数（fat attenuation index,FAI）和肝脏脂肪含量（liver fat content,LFC）,研究冠心病心力衰竭患者的骨骼健康状况、胸部内脏脂肪分布,并分析冠心病心力衰竭患者胸部内脏脂肪参数与胸椎骨密度的相关性,为冠心病心力衰竭患者骨质疏松的防治提供新的指导依据,帮助临床构建更为精准的骨组织健康状况评价体系。材料与方法选取2019年1月至2021年7月在我院住院并按《稳定性冠心病诊断与治疗指南》中推荐的冠心病诊断标准确诊的408例梗阻性冠心病患者（冠状动脉造影冠脉狭窄程度≥50%）纳入研究对象,按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中推荐的慢性心力衰竭诊断标准,将梗阻性冠心病患者分为冠心病心力衰竭组（199例）、冠心病非心力衰竭组（即冠心病对照组,209例）。同时纳入同期于本院接受健康体检并经冠状动脉CT血管成像（coronary computed tomography angiography,CCTA）检查排除冠心病者作为健康对照组（120例）。首先,通过采用倾向性得分匹配（propensity score match,PSM）的最近邻匹配法,对冠心病心力衰竭组、冠心病对照组和健康对照组进行匹配,匹配后的样本量进行BMD、PFV等指标的差异性分析和相关性分析。将所有纳入的冠心病心力衰竭组199例患者按照美国纽约心脏协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级标准分为两个亚组:NYHA Ⅰ～Ⅱ级组和NYHA Ⅲ～Ⅳ级组,进一步进行冠心病心力衰竭亚组之间BMD、PFV等指标的差异性分析和相关性分析,并进行NYHA分级影响因素的Logistic回归分析。所有研究对象符合纳入排除标准。测定所有入选者的T10-T12椎体骨密度、心包脂肪体积、冠脉周围脂肪衰减指数、肝脏脂肪含量等指标。根据患者椎体骨密度值,分为骨量正常（BMD＞120mg/cm3）和骨量异常组,其中骨量异常组包括低骨量（BMD 80-120mg/cm3）和骨质疏松（BMD＜80mg/cm3）的患者。收集所有入选者的一般资料,包括年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、绝经状况、血压、血糖、血脂、左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）和N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide,NT-proBNP）等。采用方差分析或非参数检验,比较冠心病心力衰竭组、冠心病对照组、健康对照组之间BMD、PFV、FAI、LFC的差异;采用Pearson相关,分析各组PFV、FAI、LFC与BMD的相关性。采用t检验或非参数检验,比较冠心病心力衰竭亚组之间BMD、PFV、FAI、LFC的差异;采用Pearson相关,分析冠心病心力衰竭各亚组PFV、FAI、LFC与BMD的相关性。冠心病心衰NYHA分级的影响因素探讨采用Logistic回归分析。两位放射科医生的一致性分析采用组内相关系数（intraclass correlation efficient,ICC）检验。P＜0.05差异具有统计学意义。结果1.经PSM匹配后,从纳入的冠心病心力衰竭组199例、冠心病对照组209例与健康对照组120例中,得到每组各59例作为研究对象。按照NYHA心功能分级标准,冠心病心力衰竭患者进一步分为NYHA Ⅰ～Ⅱ组1 3 1例和NYHA Ⅲ～Ⅳ组68例两个亚组。2.PSM匹配后冠心病心力衰竭组、冠心病对照组、健康对照组分析结果两位放射科医师测量FAI的一致性好,ICC值为0.970（P＜0.001）。差异性分析中,因BMD不满足方差齐性检验,组间比较采用非参数检验,多重分析采用t检验;骨量分类属于等级资料,组间比较及多重分析均采用非参数检验;PFV、FAI及LFC满足方差齐性检验,采用方差分析和Bonferroni校正。结果显示,PSM匹配后冠心病心力衰竭组、冠心病对照组、健康对照组BMD依次升高,骨量异常逐渐减少,差异有统计学意义（P＜0.05）;冠心病心力衰竭组、冠心病对照组、健康对照组PFV有依次降低的趋势,但仅冠心病心力衰竭组高于健康对照组（P＜0.05）,提示冠心病心力衰竭患者BMD更低,PFV更高。Pearson相关性分析显示,冠心病对照组FAI与BMD呈低度正相关（r=0.277,P=0.034）,而健康对照组PFV与BMD呈低度负相关（r=-0.324,P=0.012）。3.冠心病心力衰竭患者亚组分析结果差异性分析中,BMD、PFV、FAI及LFC满足正态分布特征,采用t检验;骨量分类属于等级资料,采用非参数检验。结果显示,冠心病心力衰竭患者NYHAⅠ～Ⅱ组BMD值高于NYHA Ⅲ～Ⅳ组（P＜0.001）;NYHA Ⅰ～Ⅱ组骨量异常少于NYHAⅢ～Ⅳ组（P＜0.001）;NYHA Ⅰ～Ⅱ组FAI低于NYHA Ⅲ～Ⅳ组有统计学差异（P=0.029）;冠心病心力衰竭NYHA分级的影响因素探讨采用Logistic回归分析;结果显示,FAI升高是NYHA分级的危险因素（OR=1.045,P=0.042）;BMD升高是NYHA分级的保护因素（OR=0.961,P＜0.001）。提示冠心病心力衰竭患者心功能越差,BMD越低,FAI越高;低BMD、高FAI是NYHA分级的危险因素。Pearson相关性分析显示,NYHAⅠ～Ⅱ组FAI与BMD呈低度正相关（r=0.264,P=0.002）。结论1.冠心病心力衰竭患者BMD更低,更易患骨质疏松,尤其是心功能差的患者,低BMD是NYHA分级的危险因素;高PFV与心力衰竭风险增加有关;PFV与胸椎骨密度可能存在负相关性。2.冠心病心力衰竭患者心功能越差,FAI越高,高FAI是NYHA分级的危险因素;NYHAⅠ～Ⅱ患者FAI与BMD存在正相关性。