目的总结伴有直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折的临床治疗经验。方法1998年10月-2008年10月山东省立医院创伤骨科收治的482例骨盆骨折患者,48例为开放骨盆骨折,其中45例伴有不同程度的直肠肛管损伤,回顾分析其治疗方法与临床效果。患者入院后,临床治疗按四步流程开展:1、急救复苏:抢救生命和控制出血;2、结肠造瘘与清创处理;3、骨盆骨折的治疗;4、后期创面处理。1、急救复苏:抢救生命和控制出血是关键。患者入院后,按照高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support ATLS)原则立即实施复苏。确保气道通畅并维持良好的通气,注意患者的血流动力学参数,迅速建立2条以上大的静脉通道。如果患者血压低,寻找出血原因,对显性创面出血通过压迫等进行有效止血,同时快速补液,迅速交叉配血,视病情进行输血。升压药物可酌情应用。血压极低很快危及生命的紧急情况,可给予非交叉配血的O型血,以稳定患者的血液动力学,阻止休克的发展,为其进一步剖腹探查、外固定架固定等手术止血赢得机会。即刻初步评估生命体征,注意颅脑、胸腹部等伴发损伤情况。插导尿管,观察尿道是否通畅及尿液情况,肛门指检、阴道检查等同时进行,避免对各种伴发伤的漏诊。达到挽救生命,降低死亡率,成功复苏的目的。本组45例患者我们按照晶胶结合原则进行扩容,扩容后根据血流动力学情况,均进行了输血,输血400～8000 ml不等,平均2600 ml。以上抢救我们在2～4小时内,平均2.5小时完成。急救复苏过程中3例因失血性休克死亡,42例血流动力学及生命体征获得并维持平稳,进入下一步的结肠造瘘及清创处理。2、造瘘及清创处理:常规全麻,请普外科医师协助行剖腹探查,若估计生命体征仍会失稳,可先行暂时性腹主动脉阻断术。方法:行股动脉穿刺或纵行切开,置入Forgarty导管,置入导管长度以距腹股沟韧带20～25cm(肾动脉以下)为宜,导管气囊充水10～15ml阻断腹主动脉。对直肠肛管损伤的处理原则为:1、对7例腹膜内直肠损伤的处理:修补直肠破损、乙状结肠造瘘、直肠后间隙引流;2、对23例腹膜外直肠损伤的处理:及时清创,修补直肠破损,乙状结肠造瘘及充分骶前引流;3、对12例肛管损伤的处理:视损伤与污染严重程度,9例单纯性括约肌断裂者用肠线将括约肌断端按层次Ⅰ期缝合,放置引流。3例因损伤及污染严重或并发血肿感染,估计易导致括约肌修补失败,行清创引流及结肠造瘘术后,留待Ⅱ期处理。对直肠肛管损伤以外的伴发伤,亦联合相关科室医师积极处理。本组其他伴发损伤处理情况:胸腔闭式引流5例,脾切除5例,小肠修补5例,膀胱修补28例,早期尿道会师牵引19例,膀胱造瘘34例,阴道修补8例,髂内动脉结扎7例,四肢血管修补、吻合8例。开放创面均经彻底、细致的清创,根据情况争取Ⅰ期、延迟Ⅰ期闭合,创面污染重、条件差时行皮瓣转移或Ⅱ期植皮闭合。3、骨盆骨折的治疗:造瘘、清创及相关损伤获得有效处理,根据病情特点:7例行一期骨盆外固定架临时固定稳定血流动力学。1例Tile A稳定型骨折行清创、保守治疗。41例行骨盆骨折切开复位内固定术(open reduction and internalfixation,ORIF)的患者,占97.62%,对于Tile B、Tile C不稳定型骨盆骨折手术时机选在病情稳定后3～7天,最长离受伤时不超过2周。术前或术中均行影像学检查,明确骨折类型,以及骨牵引等相关术前准备。21例伴发的四肢骨折亦先后切开复位内固定术。4、后期创面处理:严格有效清创术后,争取Ⅰ期闭合创面,情况差时可考虑转移皮瓣处理或留待Ⅱ期植皮。保持术中留置引流管的通畅,根据药敏使用广谱敏感抗生素,严格按照无菌原则更换敷料,保持创面的清洁,避免继发感染,促进创面的早期修复。结果本组45例患者,42例存活并接受后续治疗,且获得了12—48个月(平均18个月)的随访。急救复苏:3例死于失血性休克死亡。直肠肛管损伤:39例治愈,3例改善。骨盆骨折:按Majeed疗效评价,获优8例,良26例,中6例,差2例,优良率为80.95%。创面愈合:23例创面于Ⅰ期、延迟Ⅰ期闭合,16例经转移皮瓣处理或Ⅱ期植皮及顺利愈合。2例创面有不同程度感染,经加强换药、引流及抗炎后愈合。1例Ⅰ期行双侧睾丸移位置于腹部皮下及右股骨中上段截肢转移皮瓣覆盖会阴创面,Ⅱ期再造阴囊,复位睾丸。结论对于伴发直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折,应重视急救复苏,加强多学科协同诊疗,积极处理直肠肛管损伤,正确治疗骨盆骨折,才能获得良好效果。