[背景]临床上在治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘(Carotid-cavernous Sinus Fistula, CCF)、颈内动脉假性动脉瘤等脑血管疾病,有时需要闭塞病灶同时闭塞颈内动脉才能治愈。此时必需考虑到颈内动脉的血流被临时或永久阻断有可能引起脑供血不足,甚至残废和死亡。因此在阻断前需要判定脑对阻断颈动脉的耐受性,避免不可逆的脑损伤发生,并且对不能耐受的病人做出相应的处理。如颅内外血管搭桥术、压迫训练等方法,增加大脑对血流阻断的耐受,然后视结果做出选择性决断。所以行之有效的耐受性判断方法对临床的指导作用和特殊意义是显而易见的。目前临床评估颈内动脉能否闭塞的辅助方法很多,最常用的是球囊闭塞试验,球囊闭塞试验(Balloon Occlusion Test, BOT)常用于在术前评估患者对血管闭塞的耐受性。然而,临床判断为BOT阴性的患者在永久闭塞ICA后仍有部分病人会发生缺血并发症,轻者致残,重者发生大面积脑梗塞而致死。Cloughesy TF报道有5%-20%的脑梗死发生率,还有资料表明颈内动脉或颈总动脉结扎的患者结扎侧甚至对侧的缺血性中风发生率为14%-20%,此数值是正常人的25倍,此外,还有一部分患者BOT显示代偿不良,但因某种原因永久性闭塞颈内动脉后却并未出现任何并发症,可见BOT常规方法仅仅从临床表现来判断,尚不够准确。我院马廉亭治疗528例外伤性颈内动脉海绵窦瘘,其中21%需同时闭塞颈内动脉,由于严格坚持了降血压BOT(平均动脉压降至70mmHg左右,高血压病人降至其原血压的2/3水平),其中仅2例出现轻度神经功能缺失症状(治疗后恢复),全部治愈。无死亡和残废发生。因而,我们将降血压BOT作为评价颈内动脉能否闭塞的金标准。降血压BOT作为金标准主要从临床表现判断,缺乏客观的定量或半定量客观依据评价。目前,随着装备平板探测器的血管造影系统的普及。以平板CT (flat panel detector computer tomography, FDCT)为代表的高级功能在临床中得到越来越广泛的应用。通过这一技术,我们可以在导管室内获得脑实质CT样图像。这对医师术中判断脑出血并发症,术后评估支架形态带来了很大的帮助。随着技术的进步,利用FDCT已经可以获得全脑的脑血容量(cerebral blood volume, CBV)。此方法的应用价值已在动物实验中得到证实,并在国内外少数中心开始临床研究。但该检查方法目前尚未广泛应用,其检查的准确性尚待临床研究证实。平板CT脑血容量灌注(FDCT-CBV)是一种新的血流动力学评价技术,通过西门子公司为其双C臂大平板DSA机开发的脑血容量灌注后处理软件获得,能在导管室内实现对脑组织血流动力学变化的实时监测。其基本原理是造影剂通过脑组织时将引起CT密度的变化,利用动态扫描方式获得造影剂首次通过脑组织时的时间一密度曲线,根据一定的数学模型计算即可获得CBV, CBV作为测量脑血容量的指标,反映的是机体代偿的血流动力学变化,CBV下降往往提示局部脑组织微循环障碍。也有学者认为,CBV绝对值变化是反映脑梗死最为准确的参数。Schramm等研究认为,CBV变化与CT平扫相结合可以用以区分缺血半暗带和梗死的核心坏死区。如果CBV损害范围非常明显,同时CT平扫已经可见低密度病灶,我们则可以推断该区域的脑组织已经不可修复。Syngo Dyna PBV Neuro作为可在造影机上完成CBV参数测量的灌注成像软件,极具前景,越来越受到人们的关注。国内外学者通过动物及临床研究已证明FDCT-CBV与传统的PCT-CBV结果有很好的一致性。两种方法所得CBV结果的差异非常小。因此,我们认为在血管造影机上完成CBV的检查,虽然不能反应出脑灌注的全面信息,但对于急性缺血性脑卒中而言,已经可以帮助医师判断出梗死的情况。考虑FDCT-CBV最大的优势是可在造影机上完成,因此其有望成为制定临床治疗方案及评价疗效的一种重要的影像学参考指标。在此基础上,为了给降血压BOT这一评估颈内动脉能否闭塞的金标准找一个客观指标,我们将应用脑血容量软件在降血压前后完成CBV测定,并计算相对血容量(rCBV),比较降血压BOT前后rCBV的变化,将其变化与临床表现、体征变化的进行对比,分析其是否具有一致性。[目的]探讨应用脑血容量软件在降血压前后完成CBV测定,并计算相对血容量(rCBV),比较降血压BOT前后rCBV的变化,将其变化与临床表现、体征变化的进行对比,分析其是否具有一致性,为降血压BOT这一评估颈内动脉能否闭塞的金标准找一个客观指标。[方法]2012年10月至2013年10月我科通过全脑(六条血管)全程(动脉期-毛细血管期-静脉期-静脉窦期)血管造影明确诊断为符合纳入标准的患者。具体纳入标准为：年龄大于18周岁；需行球囊闭塞试验评估能否行永久颈内动脉闭塞的患者：①无法手术夹闭或血管内介人治疗的难治性动脉瘤或假性动脉瘤,必须闭塞载瘤动脉主干；②颅底手术或介人治疗中可能引起ICA或基底动脉破裂,需阻断动脉主干；③头颈部肿瘤手术,病变累及或包绕主要脑动脉；④颈内动脉海绵窦瘘,治疗中可能影响ICA；⑤外伤、感染和肿瘤引起的动脉出血；同意签署知情同意书者。(1)完善术前准备后,病人仰卧于DSA造影机床上,常规双侧股动脉部消毒、铺巾,经皮双侧股动脉穿刺,右侧置入8F导管鞘,左侧置入5F导管鞘。行降血压BOT前CBV的采集：经肘静脉注射60ml碘普罗胺注射液(370mgI/ml)并通过双平板血管造影系统进行两次旋转扫描,数据采集时间8s；曝光参数为70kV；使用30×40cm平板；总共旋转200度,0.5度/帧；剂量0.36mGy／帧。数据使用脑血容量后处理软件获得CBV图像。(2)、随后进行降血压BOT：经左侧5F导管鞘插入5F造影管,分别选择插入左、右颈内动脉和椎动脉,明确诊断后,经右侧8F导管鞘将8F导引管置于患侧颈内动脉,经8F导引管将Magic-B2不可脱球囊导管送入患侧颈内动脉颈段,将球囊充盈,并经导引管注入造影剂证实确实将颈内动脉血流暂时阻断,开始记录时间,阻断颈内动脉后,将左侧5F造影管先后送入健侧颈内动脉及任一椎动脉行全脑血管造影,了解颅内wills环侧枝循环情况,并同时开始降血压(一般病人把平均动脉压降至70mmHg左右,高血压病人降至其原血压的2/3水平),降压15分钟后运用上述同样方法采集降血压BOT后CBV图像(如为BOT阳性患者,出现症状后,立即排空球囊,血流再通5分钟后即刻采集CBV图像),持续30分钟。观察病人有无脑缺血表现,闭塞试验结束前再经8F导引管注入造影剂,证实患侧颈内动脉仍在闭塞状态。如病人能耐受将血压BOT,造影又证实病人颅内侧支循环良好,则BOT阴性；如不能耐受,则BOT阳性。(3)将获得的降血压BOT前后CBV图像分别选择额叶、顶叶、基底节区三个轴位相同层面进行CBV的测量。从每个层面选择两个面积为2cm2相对应的感兴趣区域,分别计算rCBV(CBV闭塞侧／CBV健侧)。并计算每个层面的平均rCBV=(rCBV1+rCBV2)/2(图1),将降血压BOT前后rCBV变化与临床表现变化进行对比。[结果]本课题纳入的10例病人,均顺利进行了颈内动脉闭塞前和闭塞后的灌注图像采集,无一例并发症发生。10例患者闭塞前有很好的灌注对称性,其平均rCBV在顶叶层面的平均值为0.98-/+0.03,额叶层面的平均rCBV为1.03-/+0.07,基底节层面的平均rCBV为1.01-／+0.08。10例病人经降血压BOT前后相对脑血容量(rCBV)的变化,与临床症状变化进行比较；临床无脑缺血症状8例,其中颈内动脉海绵窦瘘6例、颈内动脉海绵窦瘘合并假性动脉瘤1例、颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤1例,降血压BOT前平均rCBV为：0.96±0.05；降血压BOT后平均rCBV为1.02±0.06,具有很好的灌注对称性；1例行永久性颈内动脉闭塞,术后患者恢复好,无神经功能缺损症状,7例行病灶栓塞,保持颈内动脉通畅,术后恢复好。2例颈内动脉海绵窦瘘病人不能耐受降血压BOT,病人出现意识障碍,对侧肢体偏瘫,平均rCBV分别降低了24%和21%,呈脑血容量低灌注,与不能耐受降血压BOT临床表现一致,具有相关性,2例均行病灶栓塞,保持颈内动脉通畅,术后恢复好。[结论]降血压BOT前后临床表现、体征变化,与rCBV变化一致,具有相关性,rCBV可以作为评价降血压BOT能否闭塞颈内动脉金标准的一个客观参考指标。