急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是妊娠期少见但病情严重的并发症之一。随着产科诊疗技术的提高、败血症流产的减少和围产保健的加强，目前AKI的发生率明显降低，但仍然是引起孕产妇不良结局的重要原因。妊娠期高血压疾病是妊娠特有疾病，其发病基础及相关并发症使肾脏更容易受累及，是妊娠相关性AKI的最常见病因。产科出血尤其是严重产后出血是世界范围内孕产妇发病及死亡的主要原因，短时间内血容量急剧减少可引起失血性休克、DIC、肝肾功能损害等严重并发症。作为影响孕产妇不良结局的危重并发症之一，AKI一直受到产科医务工作者的关注，但由于各方面的原因，目前妊娠相关性AKI的确切发病率不详，国内外的研究报道也较少。本课题通过对广州市重症孕产妇救治中心（广州医学院第三附属医院）11年来收治的妊娠相关性AKI患者的临床资料进行回顾性研究，了解妊娠相关性AKI的发病特点和临床结局，以及严重产后出血并发AKI的相关危险因素和临床结局，以期为妊娠相关性AKI的早诊断、早治疗及改善最终结局提供临床指导。第一章妊娠相关性急性肾损伤临床资料分析【研究目的】了解妊娠相关性AKI的主要发病原因和临床特点，以及引起孕产妇不良结局的相关危险因素。【资料和方法】回顾性收集广州市重症孕产妇救治中心（广州医学院第三附属医院）2000年8月1日至2011年07月31日收治的资料可分析的妊娠相关性AKI患者209例。根据病案资料统计患者的一般情况、引起AKI的主要病因、临床特点、治疗措施和最终结局等多项指标。应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料符合正态分布者用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料用频数和率表示，采用χ2检验，；不符合正态分布者用中位数和四分位数间距表示，采用两独立样本非参数检验；相关因素分析采用多因素二分类logistic回归分析最大似然估计的前进法，以P＜0.05为差异有统计学意义。【结果】1.妊娠相关性AKI的主要病因：妊娠期高血压疾病（36.8%，77/209）、严重产科出血（24.4%，51/209）、肝脏疾病（12.4%，26/209）、感染性疾病（8.6%，18/209）、肾脏疾病（7.7%，16/209）和羊水栓塞（6.2%，13/209）。2.妊娠相关性AKI患者病情严重程度及临床结局：ICU入住率和MODS发生率分别为68.9%（144/209）和76.1%（159/209），并发少尿/无尿患者84例（40.2%，84/209），行连续性肾脏替代治疗的患者占41.1%（86/209）；总病死率为27.8%（58/209），其中AKI不同分期的病死率分别为19.4%（13/67），29.2%(7/24)和32.2%(38/118)。3.妊娠相关性AKI CRRT组与非CRRT组单因素分析结果显示：两组之间妊娠期高血压疾病、严重产科出血、肝脏疾病、感染性疾病、羊水栓塞和肾脏疾病均无统计学差异（所有P＞0.05）；而少尿/无尿、MODS、ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、BUN、CR、血清钠和RBC均有统计学意义（所有P＜0.05）。4.妊娠相关性AKI CRRT组与非CRRT组临床结局分析显示：CRRT组治愈率31.4%(27/86)，11.6%(10/86)的患者肾功能好转，另外22.1%(19/86)的患者肾功能未见好转或仍需CRRT治疗，病死率为34.9%(30/86)，与非透析组相比，临床结局有统计学意义（P=0.008）。5.妊娠相关性AKI死亡组与生存组患者单因素分析结果显示：妊娠期高血压疾病、感染性疾病、羊水栓塞、肾脏疾病、心肺复苏术、收缩压、舒张压、平均动脉压、少尿、MODS、ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、BUN、CR、UA、PT、APTT、WBC、HGB和HCT有统计学意义（所有P＜0.05）。6.多因素二分类Logistic回归分析显示：心肺复苏术(OR5.846,95%CI1.738-19.660)、感染性疾病(OR4.258,95%CI1.059-17.112)、 MODS(OR1.158,95%CI1.052-1.478)、 HCT(OR1.154,95%CI1.073-1.241)和PT(OR1.037,95%CI1.010-1.065)是死亡的独立危险因素，其中平均动脉压(OR0.980,95%CI0.962-0.998)起保护作用。【结论】1.妊娠期高血压疾病、严重产科出血、肝脏疾病、感染性疾病、慢性肾脏疾病和羊水栓塞是妊娠相关性AKI的主要病因。2.急性肾损伤是孕产妇少见但病情严重的并发症，ICU入住率和MODS发生率高；患者死亡率高，且随着AKI分期的增加，病死率升高。3.连续性肾脏替代治疗是妊娠相关性AKI的主要治疗措施；连续性肾脏替代治疗患者病情严重，最终结局不良。4.心肺复苏术、感染性疾病、MODS、HCT和PT是妊娠相关性AKI死亡的危险因素。第二章严重产后出血并发急性肾损伤临床特点分析第一节严重产后出血并发急性肾损伤相关危险因素分析【研究目的】分析严重产后出血并发AKI的临床特点及发病危险因素【资料和方法】回顾性收集广州市重症孕产妇救治中心（广州医学院第三附属医院）2000年8月1日至2011年07月31日收治的资料可分析的严重产后出血并发AKI患者88例作为病例组（即AKI组），同时收集同期发生严重产后出血未并发AKI的患者共165例作为对照组（即非AKI组），上述严重产后出血患者中219例（86.6%，219/253）为外院产后转入。根据病案资料统计患者的一般情况、临床特点、产后出血量、输血量和主要治疗措施等指标。应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料符合正态分布者用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料用频数和率表示，采用χ2检验，；不符合正态分布者用中位数和四分位数间距表示，采用两独立样本非参数检验；相关因素分析采用多因素二分类logistic回归分析最大似然估计的前进法，以P＜0.05为差异有统计学意义。【结果】1.253例严重产后出血患者中88例患者并发AKI，即严重产后出血并发AKI的发生率34.8%（88/253）。2.严重产后出血并发AKI组与非AKI组单因素分析结果显示：ICU入住、重度子痫前期/子痫/HELLP综合症、羊水栓塞、肝脏疾病、胎盘早剥、脑血管意外、总出血量、总输血量、MODS、心肺复苏术、呼吸机和连续性肾脏替代治疗有统计学意义（所有P＜0.05）。3.多因素二分类Logistic回归分析显示：重度子痫前期/子痫/HELLP综合症(OR5.077,95%CI2.111-12.211)、肝脏疾病(OR3.501,95%CI1.106-11.080)、总出血量(OR1.000,95%CI1.000-1.000)、总输血量(OR1.000,95%CI1.000-1.001)、心肺复苏术(OR3.893,95%CI1.274-11.894)和MODS(OR12.110,95%CI4.813-30.465)是严重产后出血并发AKI的独立危险因素。第二节严重产后出血并发急性肾损伤死亡相关危险因素及临床特征分析【研究目的】分析严重产后出血并发AKI死亡的相关危险因素和临床特征。【资料和方法】回顾性收集广州市重症孕产妇救治中心（广州医学院第三附属医院）2000年8月1日至2011年07月31日收治的资料可分析的严重产后出血并发AKI患者88例，产后转入者78例（88.6%，78/88）。按照最终结局分为死亡组（25例）和生存组（63例），根据病案资料统计分析患者的一般情况、主要临床特征和治疗措施等指标。应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料符合正态分布者用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料用频数和率表示，采用χ2检验，；不符合正态分布者用中位数和四分位数间距表示，采用两独立样本非参数检验；相关因素分析采用多因素二分类logistic回归分析最大似然估计的前进法，以P＜0.05为差异有统计学意义。【结果】1.严重产后出血并发AKI患者病情严重程度及临床结局：ICU入住率和MODS发生率分别为79.5%（70/88）和92%（81/88）；大部分缺乏规律产检，子宫切除率52.3%（46/88）；行连续性肾脏替代治疗的患者占45.5%（40/88）；总病死率为28.4%（25/88），其中AKI不同分期的病死率分别为25%（6/24）、27.3%(3/11)和30.2%(16/53)。2.严重产后出血并发AKI死亡组与生存组单因素分析结果显示：子宫切除、入住ICU、住院天数、羊水栓塞、脑血管意外、心肺复苏术、收缩压、舒张压、平均动脉压、BUN、UA、PT、APTT、RBC、HGB和HCT有统计学意义（所有P＜0.05）。3.多因素二分类Logistic回归分析结果显示：PT(OR1.053,95%CI1.017-1.090)和RBC(OR4.231,95%CI1.912-9.360)是严重产后出血并发AKI死亡的独立危险因素；收缩压(OR0.972,95%CI0.954-0.991)是死亡的保护因素。【结论】1.严重产后出血并发AKI患病率不低；患者病情严重，临床结局不良，且随着AKI分期的增加，病死率升高。2.重度子痫前期/子痫/HELLP综合症、肝脏疾病、总出血量、总输血量、心肺复苏术和MODS是严重产后出血并发AKI的独立危险因素；3. PT和RBC是严重产后出血并发AKI死亡的独立危险因素；收缩压是其保护因素。