第一部分全腹腔镜肛门内括约肌切除的直肠癌根治术与腹会阴联合切除术的临床对比研究目的:探讨全腹腔镜肛门内括约肌切除的直肠癌根治术的可行性。方法:2016年12月至2017年12月在广西医科大学附属肿瘤医院行全腹腔镜肛门内括约肌切除的超低位直肠癌患者的病历资料,选取同期行腹腔镜腹会阴联合切除术的患者为对照组,对比二组患者的手术基本情况、肿瘤根治效果、生存质量和生存情况等。我们将ISR组分为A、B二组,A组（完全ISR组,n=17）、B组（部分ISR组,n=21）,对比两组患者肛管直肠动力学改变、主观大便失禁评分。结果:共收集到超低位直肠癌手术患者79例,其中ISR手术患者38例,APR手术患者41例。二组患者的基线情况对比差异无统计学意义（P＞0.05）。除术中出血量对比差异有统计学意义外（P＜0.05）,在手术时间、术后造口排气功能恢复等围手术期指标对比上,差异无统计学意义（P＞0.05）;二组患者的肿瘤根治效果差异无统计学意义;ISR组手术患者的生活质量显著优于APR组手术患者（P＜0.05）;在A、B二组的对比上,患者肛门功能对比差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者显著优于A组患者（P＜0.05）;生存分析结果显示,ISR组和APR组三年无瘤生存率、总生存率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:经全腹腔镜肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌患者可显著改善患者的术后生活质量且具有与APR手术相当的肿瘤根治效果,是一种安全可行的手术方式。ISR手术患者的肛门功能与切除内括约肌切除的长度有关。第二部分低位直肠前切除综合征骶前组织结构分析及带蒂大网膜皮瓣移植重建直肠骶前系膜对预防低位前切除综合征的研究目的:分析低位直肠前切除综合征患者的骶前结构,探讨前切除综合征形成原因;创新性利用带蒂大网膜皮瓣移植改变低位直肠癌患者术后骶前组织结构,评估低位直肠癌术后前切除综合征（Low Anterior Resection Syndrome,LARS）的效果。方法:回顾性收集47例腹腔镜手术（完全TME+ISR）超低位直肠癌患者的病历资料（No-MRF重建组）,使用spearman相关性检验探讨直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia,MRF）、直肠顺应性（Rectal Compliance,RC）与LARS严重程度的关系;随后,前瞻性入组使用带蒂大网膜皮瓣移植重建直肠骶前系膜的17例超低位直肠癌患者为MRF重建组,对比分析2组患者完成造口还纳术后12周LARS评分和RC。结果:Spearman相关性分析提示,MRF厚度和RC与低位直肠癌患者术后LARS严重程度呈负相关（P＜0.05）。数据显示,MRF重建组12周时LARS评分（32.97±2.65 vs 26.94±1.52,P＜0.05）明显优于No-MRF重建组（2.72±0.57 vs 3.68±0.39,P＜0.05）。此外,MRF重建与No-MRF重建术后并发症发生率相同（P＞0.05）。所有患者均未见大网膜瓣出血或坏死。结论:本部分研究发现,直肠癌术后骶前系膜厚度的变化和TME术后形成瘢痕粘连有相关性,进而降低新建直肠顺应性,与超低位直肠癌患者术后LARS严重程度有关;本研究开创性利用带蒂网膜填充骶前间隙以重建直肠周围组织结构,可改善新建直肠的顺应性,有效地减轻了患者术后LARS症状。第三部分基于大病理切片的超低位直肠癌保肛手术下切缘探讨目的:通过大病理切片,探讨超低位直肠癌保肛手术的下切缘长度。方法:收集广西医科大学附属肿瘤医院超低位直肠癌患者的手术标本,制作大病理切片。采用EVOS FL智能全自动荧光显微成像系统扫描观察,由专业病理科医生按课题设计要求进行观察,分析与统计超低位直肠癌大病理切片主体区、癌旁区和正常组织区三个部分内不同细胞分布和多种细胞结构的特点和规律。使用免疫组化方法检测下切缘CEA表达情况。结果:共收集到大病理切片38例,完成大病理切片制作。主体区呈现典型结肠腺癌的结构和形态学改变,基底细胞层结构明显破坏,组织结构出现大小不一的不规则腺体,成巢排列,出现筛状结构。肿瘤细胞沿着基底细胞层,逐渐转变为癌旁区,癌旁区域肿瘤细胞的生长呈交错生长,未发现压迫的痕迹。细胞分布和形态仍呈现典型的弥漫的恶性肿瘤细胞的特点。常常可看到非典型的肿瘤性改变的细胞间杂其中,除了因组织结构破坏严重无法判断的肿瘤主体区,癌旁组织及正常组织区几乎未观察到癌细胞对正常组织结构的挤压、推移作用,在基底细胞层及其附近组织,特别是癌旁区可见到大量异型细胞和似乎已发生肿瘤性改变仍保留完整结构的腺体细胞,细胞排列基本有序。肿瘤细胞体积较大,常对相邻细胞结构产生挤压和推移作用,而腺体细胞数量增加不明显。在我们收集的标本中,大病理切片提示,在38例超低位直肠癌中,肿瘤浸润距离为0.02~1.5厘米,仅有1例为1.5厘米,其余都在1厘米以内（97.36%,1/38）,0.5厘米以内的为33例（86.84%,33/38）且目前未发现“跳跃式转移”的现象出现。38例组织标本中有15例可用于检测下切缘CEA阳性表达。免疫组化染色结果提示,15例下切缘标本中7例（46.67%,7/15）出现CEA阳性表达。随访信息提示,7例CEA染色阳性患者中,局部复发的为3例（42.86%,3/7）,其中2例为吻合口复发,1例为盆腔淋巴结转移;而染色阴性的患者未见复发病例。结论:超低位直肠癌保肛手术患者,远端切缘大于1厘米即可保证手术安全;对于远端切缘CEA阳性的患者,术后需密切观察;完全ISR患者是否考虑远端切缘有待进一步研究。第四部分局部进展期低位直肠癌新辅助放化疗后病理消退的多因素分析及“等待与观察”策略的应用价值探讨目的:新辅助放化疗联合TME手术时治疗低位直肠癌显著提高了患者的保肛率及生存率,但新辅助放化疗疗效仍存在个体差异,不同患者对同一治疗策略的疗效截然不同。本研究拟通过探讨新辅助放化疗疗效相关因素,以及临床c CR患者“等待与观察”策略的应用价值,为患者的个体化治疗提供参考。方法:通过回顾性分析的方法,收集广西医科大学附属肿瘤医院2014年1月至2018年12月新辅助放化疗后的51例超低位直肠癌患者病历资料（包括第一部分38例病例）,评价放化疗后组织病理学改变,采用单因素分析和Logistic回归分析研究直肠癌新辅助放化疗后病理消退的影响因素;对比临床c CR和pCR的符合率,探讨“等待与观察”策略的应用价值。结果:共收集了51例完成新辅助放化疗后TME手术的低位直肠癌患者临床资料,其中31例（60.78%,31/51）患者新辅助治疗后获得临床完全缓解（Clinical Complete Response,c CR）;16例（31.4%,16/51）患者新辅助治疗后获得病理完全缓解（Pathological Complete Response,pCR）。c CR患者中,pCR率为51.61%。单因素变量分析显示,局部进展期低位直肠癌患者术前新辅助同步放化疗病理退缩与性别、体重指数（Body Mass Index,BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、合并肠梗阻史、病理类型、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、肿瘤占肠周径、肿瘤距肛门距离、放化疗前c T分期、放化疗前c N分期、中性粒细胞/淋巴细胞、放化疗前CEA、放化疗前CA199水平、术前CEA水平、术前CA199水平、末次放疗距离手术间隔时间、环周切缘及化疗方案没有统计学意义（P＞0.05）;而年龄（P=0.025）、神经侵犯（P=0.075）及淋巴侵犯（P=0.045）可能与患者肿瘤新辅助放化疗后pCR有关。Logistic回归分析显示,局部进展期低位直肠癌患者术前新辅助同步放化疗pCR与年龄、神经侵犯、淋巴侵犯、放化疗前CEA、末次放疗距离手术间隔时间、肿瘤占肠管周径、肿瘤距肛门距离均无关联。结合单因素分析结果,暂不能认为年龄、神经及淋巴侵犯与患者肿瘤新辅助放化疗后pCR有关。结论:虽然单因素分析提示患者年龄、神经及淋巴侵犯可能是新辅助同步放化疗的超低位直肠癌获得pCR的独立预后因素,但多因素结果提示无相关性,且神经侵犯、淋巴转移术前较难判断,这需要加大样本量进一步分层验证;低位直肠癌新辅助放化疗后c CR患者仍有接近半数未达到pCR,这类患者一旦复发后再手术将不能保留肛门,能否实行“等待与观察”策略,需更多的临床研究进一步验证该结论。