研究背景:颅内动脉扩张延长(Intracranial arterial dolichoectasia,IADE)是颅内血管外向性重构的一种形式,主要累及后循环,又称为椎-基底动脉扩张延长(vertebral basilar dolichoectasia,VBD)。研究表明,IADE在临床中并不少见,其在脑卒中人群中的发生率约为12%。IADE可以是无症状的,也可以导致脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅神经受压、脑积水、痴呆等严重的神经系统疾病;但目前我们对于IADE发病机制的了解还非常有限,IADE主要表现为血管外向扩张,病理表现是内弹力层中断、中膜网状纤维稀疏,而且有研究显示IADE与颈动脉粥样硬化无明显相关关系;IADE与颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerosis,ICAS)是两种不同形态的血管病变,有关两者危险因素以及对下游小血管的影响是否不同的研究仍非常有限。另外,有研究发现IADE与脑小血管病的影像学标志物如腔隙、脑白质疏松、血管周围间隙扩大、脑微出血等密切相关,我们推测作为中间动脉,颅内的大血管退化(表现为管径增加)可能导致系统性的血流动力学压力更多的传导至终末小血管,导致脑小血管病。目前仍没有系统性评价颅内动脉直径并观察其与脑小血管病相关标志物以及脑小血管病总负担的相关研究。最后,由于缺乏有效的治疗手段,IADE患者脑卒中复发的预期风险是比较高的,但目前关于IADE患者脑卒中复发的预测因素研究仍然很少,特别是缺乏在中国人群中的研究。研究目的:因此,本研究的目的主要是以下三个方面:1)第一部分研究IADE与ICAS的危险因素以及对下游小血管的影响是否不同;2)第二部分研究颅内大动脉外向性重构和IADE与脑小血管病标志物以及脑小血管病总负担的相关性;3)第三部分研究IADE患者脑卒中复发的预测因素。研究方法:1)病例纳入及排除:在第一部分研究中我们自南京卒中注册系统检索并连续性纳入自2015年9月1日至2016年8月31日,经磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)证实的急性缺血性卒中患者;第二部分研究病例来自南京卒中注册系统和南京中医药大学附属医院卒中登记数据库中的急性腔梗的患者;第三部分研究中,病例筛选自南京卒中注册系统和南京中医药大学附属医院卒中登记数据库中的首次急性缺血性卒中患者。病例的排除视研究目的进行,在正文的三个部分中进行了分别表述。2)采集包括基底动脉在内的7个主要颅内动脉的管径以及基底动脉分叉高度和侧移位置,并据此采用公认的标准对IADE作出诊断;对血管直径进行标准化,计算颅内动脉Z评分,即脑动脉重构(brain arterial remodeling,BAR)得分。采集基线人口统计学资料,实验室数据,血管危险因素和病历资料,并记录颅内动脉粥样硬化性狭窄的数据;记录脑小血管病影像学标记物包括腔隙、脑白质疏松、血管周围间隙扩大、脑微出血以及计算脑小血管病总负担。通过二分类logistic回归分析明确IADE的危险因素;通过有序logistic回归分析观察BAR得分与脑小血管病总负担的关系;最后通过计划的临床访视或电话随访来跟踪缺血性卒中复发,比较有无卒中复发患者的基线特征和血管形态学改变,将有统计学意义的参数引入COX比例风险模型中,以检测卒中复发可能的预测指标。研究结果:第一部分:在469例入组患者中,有61例(13%)具有IADE,有218例(46%)具有ICAS。多因素分析发现,ICAS(+)患者与年龄(P=0.002),高血压(P=0.027),卒中病史(P=0.009),LDL胆固醇(P=0.002)和WBC水平(P=0.003)相关;而IADE仅与年龄(校正后OR=1.03;95%CI 1.00-1.06;P=0.034)和高血压(校正后OR=2.01;95%CI1.03-3.93;P=0.042)相关;而且IADE与颅外(颈内动脉)动脉粥样硬化无关(校正OR=0.618;95%CI,0.280-1.367;P=0.235)。相比于对照组,IADE(+)患者多发腔梗发生率更高(校正OR=2.142;95%CI,1.158-3.964;P=0.015);脑白质病变更多(校正OR=2.782;95%CI,1.522-5.085;P=0.001)。但是,ICAS(+)的患者与ICAS(-)的患者相比,其多发腔梗和脑白质病变无明显差异。第二部分:本部分研究共纳入312例急性腔梗的患者,BAR评分>1 SD的患者年龄较大(P=0.039),既往心肌梗塞发生更多(P=0.033)。BAR得分和CSVD总负担得分之间的Spearman等级相关系数为0.320(P<0.001)。二元logistic回归分析发现,BAR评分>1 SD与腔隙(OR=1.987;95%CI,1.037-3.807;P=0.039);严重WMH(OR=1.994;95%CI,1.003-3.964;P=0.049);重度EPVS(OR=2.544;95%CI,1.299-4.983;P=0.006)和CSVD(OR=2.997;95%CI 1.182-7.599;P=0.021)相关。IADE也与腔隙(OR=2.565;95%CI,1.317-4.996;P=0.006);严重WMH(OR=2.983;95%CI,1.499-5.937;P=0.002);重度EPVS(OR=2.648;95%CI,1.338-5.238;P=0.005)和CSVD(OR=2.931;95%CI,1.155-7.438;P=0.024)相关。有序logistic回归分析发现BAR得分>1 SD(OR=2.418;95%CI,1.350-4.330;P=0.003)与CSVD总负担相关。第三部分:总共纳入了115名椎-基底动脉扩张延长症的卒中患者,其中22例(19.1%)在随访22±6个月内复发。基底动脉直径≥5.3mm(HR=4.744;95%CI,1.718-13.097;P=0.003),弥漫性颅内动脉扩张(HR=3.603;95%CI,1.367-9.496;P=0.010)和缺血性心脏病史(HR=4.095;95%CI,1.221-13.740;P=0.022)增加了复发风险。研究结论:1)IADE和ICAS具有不同的血管危险因素特征,两者在小血管病影像特征方面也存在差异;提示两种不同形态的颅内血管病变可能具有不同的发病机制。2)颅内动脉外向性重构和IADE的患者可能有较重的脑小血管病总负担,造成这种关联的可能机制值得进一步研究。3)椎-基底动脉扩张延长的患者具有较高的卒中复发风险。基底动脉直径≥5.3mm或颅内动脉弥漫性扩张是卒中复发独立预测因素。