第一部分APACHEⅡ评分在神经重症患者危重病情评估中的应用【背景】急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHEⅡ)作为评估重症患者病情和预后的指标,在国内外综合ICU已有较多应用,可对危重患者的病情客观地进行评估并预测病死率。然而该评分系统在神经科危重症患者病情评估中的应用不多,关于其在NICU的应用价值研究仅有少量报道。【目的】本研究拟应用APACHEⅡ评分系统对华中科技大学同济医学院附属同济医院NICU收治的危重患者进行评估和死亡风险预测,探讨其在神经重症患者危重病情评估中的应用。【方法】本研究为前瞻性观察性研究,连续纳入在华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科NICU住院治疗的危重症患者共242例。收集所有纳入患者的一般资料,主要诊断及合并症,入院时的APACHEⅡ评分,出院时的APACHEⅡ评分,NICU住院天数,NICU病死率,28天病死率。对所有纳入患者在收住NICU后的24小时内取其最差值进行APACHEⅡ评分,离开NICU前24小时内同样取其最差值再次进行APACHEⅡ评分。根据APACHEⅡ得分使用特定公式计算预期病死率(R)。群体预期病死率定义为所有患者的平均预期病死率。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验,计数资料采用Pearsons’χ2检验、连续性校正检验或Fisher’s精确检验。采用SPSS19.0软件和Prisam Graphpad5.0进行统计处理并绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC curve),以ROC曲线下面积(area under the ROC curve,AU-ROC)来评价APACHEⅡ评分系统的诊断价值。【结果】脑出血、脑梗死和颅内感染占NICU收治疾病前三位;NICU收治患者普遍病情较重,死亡风险较高,但积极治疗后好转明显,提示神经危重症患者进入NICU治疗可能有较大获益。根据患者入住NICU时APACHEⅡ评分计算出的群体预期病死率与实际28天病死率相近。随APACHEⅡ分值的升高,群体的预期病死率随之显著增高,实际病死率也有升高趋势,但在低分段时对病死率的预测往往较实际病死率高。以ICU住院期间死亡为主要观察终点,死亡组的入ICU时APACHEⅡ评分、预期病死率和调整预期病死率均显著高于存活组;以28天死亡为次要观察终点,死亡组的入ICU时APACHEⅡ评分、预期病死率和调整预期病死率同样显著高于存活组。说明NICU神经重症患者的高APACHEⅡ评分预示其预后不佳。入ICU时APACHEⅡ评分10分及以上患者预期病死率和实际病死率均显著高于10分以下患者;将APACHEⅡ评分10分作为NICU收治与转出的界值可能较为合理。【结论】APACHEⅡ评分系统应用于NICU神经重症患者的病情及预后评估意义重大,具有很好的诊断价值。第二部分神经重症患者营养风险评估方案的评价及与预后的关系【背景】NICU神经重症患者极易发生营养风险。营养高风险将增加重症患者的不良预后,包括死亡率、感染率增高,ICU住院日延长,机械通气时间延长,住院费用增加。因此,对神经重症患者营养风险的评估至关重要。营养风险的评估方法包括营养风险级别评定、物理测量和实验室指标等。NRS 2002营养风险筛查量表(Nutrition risk screening,NRS 2002)和危重症营养风险评分(Nutrition Risk in Critically ill score,NUTRIC score)均为快速、容易应用,能够标准化衡量疾病急性状况和患者营养状态的评分系统,是营养状况和疾病相结合的评估工具。然而NRS 2002对重症患者病情的危重程度反映不够,而NUTRIC评分系统提出较晚,临床使用不多,是否适用于NICU患者评估目前尚无研究。【目的】本研究拟应用NRS 2002营养风险筛查量表、NUTRIC、m NUTRIC评分系统等评价工具对NICU住院患者的营养风险进行评估,并探讨营养风险与神经危重症患者预后的关系,探索上述评价系统在营养风险评估和结局预测中的应用价值。【方法】本研究为前瞻性观察性研究,连续纳入在华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科NICU住院治疗的140名神经重症患者,收集所有纳入患者的一般资料、身高、体重、主要诊断及合并症;记录患者的营养方式、EN起始时间、方式及剂量、EN不良反应;记录患者住院期间院内感染情况、血管活性药物使用、肾脏替代治疗情况、MV时间、NICU住院时间、总住院时间,以及NICU死亡、28天死亡情况。所有患者入住NICU后进行NRS 2002和NUTRIC、m NUTRIC评分,采集入院时、治疗1周后和2周后的血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数水平。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。单因素危险因素分析中,计量资料采用t检验,计数资料采用Pearsons’χ2检验、连续性校正检验或Fisher’s精确检验。多因素危险因素分析采用logistic回归后退法。重复测量指标使用Prisma Graph Pad 5.0软件进行处理,统计学分析采用Two-way ANOVA法,同时进行Bonferroni post-test检验或t-test检验比较某时间点组间差异。采用SPSS19.0软件进行统计处理并绘制ROC曲线,以ROC曲线下面积来评价NRS2002、NUTRIC、m NUTRIC评分系统的诊断价值。【结果】NICU神经重症患者营养风险程度较高,根据NRS 2002评分,入NICU时存在营养风险的患者占87.1%,无营养风险者占12.9%;根据NUTRIC评分,营养低风险的患者占84.3%,营养高风险者占15.7%;根据m NUTRIC评分,营养低风险的患者占71.4%,营养高风险者占28.6%。随NICU患者住院时间的延长,ALB和PA均呈逐渐下降趋势,且住院2周时血清ALB和PA水平在死亡组均显著低于存活组;动态监测ALB和PA水平的变化,一定程度上能够反映患者营养状况的改变。NRS2002量表对NICU患者营养风险强度的区分度不足,而NUTRIC和m NUTRIC评分对NICU患者营养风险的高低,尤其是营养高风险患者的区分度较好。本中心神经重症患者接受营养支持治疗较为规范,接受营养支持的患者比例较高(97.1%),且接受EN患者比例达82.1%;EN途径以经鼻胃管为主(78.3%),亦有部分患者留置鼻肠管(3.5%);EN启动时间较早,76.5%的患者在进入NICU后24小时内即开始接受EN;多数患者耐受性良好。纳入全部患者中28天死亡的独立危险因素为:年龄≥60岁,院内感染,机械通气,营养高风险(基于m NUTRIC评分)。机械通气、营养高风险(基于m NUTRIC评分)为住院1周以上亚组28天死亡风险的独立危险因素;营养高风险(基于m NUTRIC评分)为住院2周以上亚组唯一的独立危险因素。基于m NUTRIC评分评估的营养风险,与营养低风险组相比,营养高风险组出现肺部感染、院内感染、器官功能损害并发症的比例显著增高,血管活性药物使用及机械通气比例显著增高,NICU病死率以及28天病死率均显著增高。m NUTRIC评分对NICU住院患者的28天死亡风险具有很好的预测价值,且随着住院时间的延长,营养风险对结局的预测价值较其他指标更有意义。【结论】m NUTRIC评分不仅适用于评估NICU神经重症患者的营养风险,而且对于NICU住院患者的28天死亡风险具有很好的预测价值,因此是适用于NICU的营养风险及预后评估工具。第三部分神经重症患者静脉血栓栓塞事件的评估及防治【背景】静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)事件包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和/或肺栓塞(pulmonary embolism,PE),严重影响患者预后。NICU患者的VTE发生风险较高,但目前尚无可靠的基于人群的VTE风险估计,也缺乏对神经重症患者进行VTE预防的相关证据。【目的】调查NICU住院患者VTE事件,包括DVT和PE的发生率和临床特点;特别关注NICU脑出血患者VTE事件发生率和临床特点;通过单因素和多因素分析寻找NICU患者VTE的危险因素,探讨VTE的风险评估,并为VTE的预防提供依据。【方法】本研究为前瞻性观察性研究,连续纳入在华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科NICU住院的神经重症患者126例。纳入标准:(1)NICU住院时间≥1周;(2)有意识障碍或肢体瘫痪,卧床时间≥1周。排除标准:(1)生命体征不稳定;(2)接受呼吸机辅助通气,不能脱机;(3)肾功能不全;(4)造影剂过敏;(5)患者及家属拒绝检查;(6)因其他原因不能完成外出检查。所有患者在NICU住院期间均采取间断充气加压装置(IPC)结合肢体被动运动预防DVT。收集所有纳入患者的一般资料、主要诊断、并发症、慢性疾病、瘫痪部位、GCS评分、Caprini评分、HCY水平、入院时以及住院1周时血清D-二聚体水平、DVT和(或)PE症状、治疗情况及预后。所有纳入患者在NICU住院7-10天时,进行四肢血管彩色多普勒超声和肺动脉CTA检查。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。单因素危险因素分析中,计量资料采用t检验,计数资料采用Pearsons’χ2检验、连续性校正检验或Fisher’s精确检验。多因素危险因素分析采用logistic回归进入法。【结果】尽管已采取积极的DVT预防措施,NICU住院患者仍具有极高的VTE事件发生率,住院1周时DVT发生率高达35.7%,而PE发生率高达17.5%。NICU住院的神经重症患者中发生DVT和(或)PE时,绝大多数患者并无明显临床症状,极易漏诊。NICU住院患者DVT发生于小腿肌间静脉的比例较高;除部分PE患者累及肺动脉主干外,相当一部分PE患者栓塞仅位于肺动脉各级分支。部分PE来源于孤立型MCVT;PE患者中仅一半并发DVT,另外半数并未发生DVT,因此仅在DVT患者中进行PE筛查将导致大量的漏诊。重症脑出血患者在NICU住院1周时,DVT发生率为31.6%,PE发生率为12.3%,发生率及特点与NICU整体相近。瘫痪、入院D-D二聚体升高、肺部感染是DVT的独立危险因素;而双下肢瘫痪、股静脉血栓、肺部感染为PE的独立危险因素。【结论】NICU住院患者VTE事件发生率极高,多数并无明显临床症状,极易漏诊。推荐常规进行四肢血管彩超和肺动脉CTA筛查,早期发现VTE,早期抗凝治疗,以期降低NICU患者死亡率和改善预后。