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背景与目的后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）和后循环梗死（posterior circulation ischemic stroke,PCIS）,缺血性脑卒中是脑卒中疾病中最常见的类型。虽然后循环梗死仅占所有缺血性脑卒中的20%,但病情严重,其本身或并发症常可危及生命,病死率高,然而后循环梗死溶栓时间窗长,静脉溶栓后出血风险较低,因此早期准确诊断对于临床合理治疗方案的制定有重要意义。椎动脉是后循环的重要组成部分,其内径及血流量均与后循环血供密切相关。多数人双侧椎动脉内径存在差异,当双侧内径相差较大时称为椎动脉优势（vertebral artery dominance,VAD）。随着医学技术水平的提高以及医学影像技术的发展,许多研究已证实VAD患者双侧椎动脉血流较对称者发生明显改变,VAD可促进后循环梗死的发生。椎动脉内径纤细、流速减慢使血流量减少,从而导致脑缺血性疾病发生,同时疾病又对血流动力学产生影响。临床工作中常通过观察及测量椎动脉超声多普勒频谱提示缺血性脑血管病并判断疾病严重程度。VAD患者双侧椎动脉血流常因内径不同而存在差异,若VAD患者合并后循环梗死,则双侧椎动脉血流差异更加明显。目前尚无公认的预测VAD患者后循环梗死的血流参数,本研究旨在分析伴VAD的后循环梗死患者双侧椎动脉血流差异,寻找有预测价值的血流动力学指标,以提高超声在疾病诊断中的应用价值,并为后循环梗死的临床诊断、治疗及二级预防提供参考。对象及方法选取2019年10月-2021年10月于郑州大学第一附属医院就诊的VAD患者180例,根据MRI、MRA检查结果,排除颅外段椎动脉狭窄或闭塞、后循环梗死病灶位于双侧或优势侧、前循环梗死、颅内血管畸形、伴心血管疾病、资料不全者45例,最终纳入135例定义为VAD组;进一步将VAD组中无脑梗死相关症状的患者80例定义为无PCI组,临床诊断为PCI的患者根据MRI、MRA检查结果分为梗死组26例（有梗死灶）及TIA组29例（无梗死灶）。以内径≤2mm作为椎动脉发育不良的标准,进一步将无PCI组分为发育不良组（内径≤2mm）和无发育不良组（内径＞2mm）。纳入同期无颅内血管畸形、无颅外段椎动脉狭窄或闭塞、无心血管疾病的双侧椎动脉对称者68例定义为非VAD组。收集所有纳入对象的年龄、性别、吸烟史、血糖、收缩压、舒张压等及实验室检查血脂指标,包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等。应用彩色多普勒超声检测血流方向及性质,采用频谱多普勒超声获取椎动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张期末血流速度（EDV）、阻力指数（RI）,将内径较宽一侧椎动脉记为优势侧,较细一侧椎动脉记为非优势侧,并计算非VAD组和VAD各组双侧椎动脉内径差（AD=D优势侧-D非优势侧）、内径比（D比=D优势侧/D非优势侧）、阻力指数差（ARI=RI非优势侧-RI优势侧）、阻力指数比（RI比=RI非优势侧/RI优势侧）、ΔRI/ΔD。对TIA组和梗死组间有差异的血流动力学指标作受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线,计算敏感性、特异性、曲线下面积（area under the curve,AUC）及AUC95%置信区间,并计算最佳预测界值;采用Spearman法分析D非优势侧与ΔD、RI非优势侧、ΔRI的相关性。结果1.一般资料比较:无PCI组和非VAD组比较,无PCI组年龄、血糖、甘油三酯、收缩压、舒张压大于非VAD组,差异有统计学意义（P＜0.05）;无PCI组斑块发生率显著高于非VAD组,差异有统计学意义（P＜0.05）;无PCI组与非VAD组间吸烟史、总胆固醇、HDL-C、LDL-C差异无统计学意义（P＞0.05）。VAD组内三组间比较,梗死组年龄大于无PCI组、TIA组,差异均有统计学意义（P＜0.05）;三组间其余一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。2.无PCI组和非VAD组内径及血流动力学比较:无PCI组D非优势侧、PSV非优势侧、EDV非优势侧均小于非VAD组,差异有统计学意义（P＜0.05）;无PCI组D优势侧、ΔD、D比大于非VAD组,差异有统计学意义（P＜0.05）;无PCI组RI非优势测、ΔRI、RI比大于非VAD组,差异有统计学意义（P＜0.001）;余指标无统计学差异（P＞0.05）。3.VAD组内径及血流动力学比较:三组间双侧D差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组间比较,TIA组和无PCI组血流动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）;梗死组RI非优势侧、ΔRI、RI比及ΔRI/ΔD均大于无PCI组、TIA组,差异有统计学意义（P＜0.05）。4.非优势侧椎动脉发育不良在梗死组占比明显高于无PCI组、TIA组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。5.无PCI组中:无发育不良组,D非优势侧与ΔD呈负相关（P＜0.001）,D非优势侧与RI非优势侧、ΔRI之间均无明显相关性（P＞0.05）;发育不良组中,D非优势侧与ΔD、RI非优势侧、ΔRI均无明显相关性（P＞0.05）。6.ROC曲线显示,TIA组和梗死组间有统计学差异的血流动力学指标预测后循环梗死时,预测价值由高到低依次为ΔRI、RI非优势侧、RI比及ΔRI/ΔD,其中ΔRI的预测价值最高,最佳界值为0.125;RI非优势侧的最佳界值为0.730。ΔRI与RI非优势侧联合可进一步提高预测后循环梗死的特异性。结论1.伴动脉硬化危险因素的VAD患者动脉粥样硬化程度重,斑块的发生率增高。2.后循环梗死患者中椎动脉发育不良占比高,非优势侧内径越小发生后循环梗死的几率越高。3.椎动脉D与动脉硬化危险因素共同对RI产生影响,D越小对动脉硬化促进作用越明显,相同ΔD的患者双侧椎动脉D不同,硬化程度不一致,AD与ΔRI非直线正相关。4.临床诊断为PCI的VAD患者中,后循环梗死者较TIA者的双侧椎动脉血流动力学差异更显著。ΔRI是对后循环梗死预测价值最高的血流动力学指标,预测的最佳界值为0.125,RI非优势侧预测的最佳界值为0.730,ΔRI与RI非优势侧联合可进一步提高预测后循环梗死的特异性。