前言 恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，而至临床上产生黄疸的一组病例，仅不足10％的病例通过外科手术治疗可以去除梗阻原因，而且手术创伤大、风险大，术后生存期较短。介入放射学医生在传统经皮经肝胆管造影的基础上，发展成为引流术并留置内支架，完成胆道成型术，改善了病人生存质量。在病人黄疸去除，肝功能恢复之后，许多学者主张尚需进一步治疗。我国胆系介入研究大多数为小样本，以及技术改进等方法学研究，对于生存时间及生存率研究很少涉及，引流术与成形术的比较研究更少，许多研究者热衷于留置内支架而忽略引流术，综合介入治疗恶性梗阻性黄疸的疗效尚存争议。 目的 比较单纯经皮肝胆道造影及引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage, PTCD)与留置内支架的病例的生存期有无差别；比较减黄术后配合经动脉化疗灌注术或栓塞术(transarterial infusion chemotherapy: TAIC)与单纯行减黄术的病例的生存时间与生存率有无差别；恶性梗阻性黄疸的综合介入治疗系统化，确立治疗基本原则，为进一步延长病人生存期，改善生活质量提供理论依据，现将结果报告如下。 资料与方法 病人97例，男71例，女26例。年龄22～83岁，平均59岁。 临床及实验室检查诊断，并经影像学检查证实为恶性梗阻性黄疽。 SHIMADZU 2400a数字减影系统，19－ZIG PI’CD穿刺针，6－ 12F引流管，各种胆道金属内支架（直径 10mm，长度 3－snun入10 －12F内涵管。 全部病例均率先行超声与透视结合PfCD减黄术。根据影像 学检查选择人路，根据胆管造影判断左右肝内胆管是否充分引流， 从而判断需要几条引流管。其中单纯左侧人路49例，右侧26例， 左右双侧人路22例。共置人p’nD引流管123条，其中只用1条 弓流管者72例，2条24例，3条1例。 引流后 3－5天，对病人行血清胆红素测定证实胆红素显著下 降，肝内各组胆管引流充分，则在相关狭窄部位留置内支架。 35．1％③4／97）的病例留置了内支架（包括内涵管，共留置内支架 50枚，其中金属内支架43枚（含加膜支架豆枚入内涵管7枚。 46．4％N5／97）的病例行经动脉灌注术。 病例随访与统计研究：记录全部病例首次rCD前3天以内 血清总胆红素门bil）与直接胆红素（Dbil）定量值，再记录治疗后 血清胆红素定量，比较两次记录中Tbil、Dbil变化范围与均值；全 部病例按照是否留置内支架分支架组和无支架组，记录每一病例 生存时间并计算均值；再将全部病例是否进行TAIC分成TAIC组 和未（N）TAIC组，记录各自生存时间并计算均值，分别将支架组 与无支架组、TAIC组与NTAIC组生存时间进行比较并进行统计 学检验。 结 果 rCD成功率100％。左侧穿刺并发症发生率为零。右侧穿 刺并发胆管内出血2例，并发症发生率为4．00％。总的并发症发 生率为 l。63伪。治疗前血清Tbil 85．0－787．8（平均317．9） ·2·pmo＊l，Dbil 55．8－439．4（平均 241．7）PmoUI；治疗后血清 Tbil11．3－437．9（平均89．8）pmol／l，Dbil．0－210．6（平均59．l）PmoUI。生存时间自首次pCD时间起，最短3个月，最长30个月，平均生存时间 11．08个月，中位生存时间 10个月，6个月生存率幻．4％，且年生存率35．二％，2年生存率为3．二％。 留置内支架的内支架组平均生存时间为15．41个月，仅行引流术而末置人内支架的无支架组平均生存时间为8．75个月。二者存在显著统计学差异u叩．05）。 行TAlC的病例平均生存时间为15．18个月，而未行TAlC只行减黄术或胆道成型术的病例平均生存时间为7．54个月，二者存在显著统计学差异汀＜o刀二y6 讨 论 PfCD作为治疗胆道梗阻的第一步骤，直接影响到最终治疗结果。理想的穿刺点会为充分的引流提供帮助，也是顺利减黄，胆道内顺利留置内支架的前提。超声引导使一步法穿刺胆管变得非常安全、准确，缩短了操作时间，减少了损伤。本组病例中未出现任何严重并发症，仅出现2例胆道少量出血，而且均发生在研究早期操作尚不够熟练之时。而且本组病例中总的并发症发生率仅为1．63％，低于文献报告。说明超声引导一步法穿刺更快捷安全，是胆管引流术值得推荐的方法。 关于恶性梗黄病人的生存时间的研究，文献报道差异很大。但总的趋势来看，介人治疗优于外科治疗，但介人治疗的结果差别也很大。本组病例中平均生存时间为 11．08个月，但是留置内支架的病例平均生存时间为15．41个月，而单纯引流术的病例平均生存时间只有8．75个月，说明内支架与引流管相比，对延长肿瘤病人的生存时间有一定意义。一方面内支架自身的张力对肿瘤局