背景与目的重症肌无力(myasthenia gravis,MG)具有症状的易波动性及病情易反复性,严重影响患者正常的工作与生活,多伴发抑郁、失眠等情感障碍。目前国内外对MG患者情感障碍的关注较少。1977年Basedovsky提出了神经-内分泌-免疫网络概念,认为人体神经、内分泌、免疫系统存在动态的相互联系,从而维持内环境的稳态。其中下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamus-pituitary-adrenal Axis,HPAA)是最重要的一条通路,GC是HPAA的关键性分子,在神经-内分泌-免疫网络对话中起着重要的沟通作用。既往许多研究表明躯体疾病是情感障碍的高危因素,MG患者抑郁障碍的发生与HPAA调节异常之间的关系值得我们进一步探讨。脑脊液中存在的AchRab可能是导致MG患者中枢神经系统损害原因之一。AChRab不仅可与神经肌肉接头(NMJ)处n-AChR结合出现重症肌无力的常见临床症状,而且还可以与中枢神经系统n-AChR特异性结合,导致中枢神经系统功能障碍。基于神经-内分泌-免疫网络研究表明,HPAA调节异常与抑郁障碍的发生密切相关。HPAA是神经内分泌网络的枢纽,下丘脑和垂体通过各自的轴释放的神经内分泌激素可以与免疫细胞表面的特异性受体结合,进而可以发挥免疫调节功能,构成复杂精细的神经内分泌网络。COR昼夜节律的变化是HPAA调节功能正常的重要标志,COR作为HPAA的最重要的终产物之一,其分泌具有昼夜周期性变化规律：峰值在早晨(约早晨6—8点),谷值在凌晨(约凌晨0—2点)。通常在上午8点一12点间会迅速下跌,并处于全天持续缓慢下降趋势。正常的COR水平处于24小时不断周期循环变化之中,遵循这一种昼夜节律变化的规律。参与COR昼夜节律调节的机制极其复杂,其中最重要的是HPAA的负反馈调节机制。当COR水平下降时,下丘脑通过分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH),刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH),ACTH进一步刺激肾上腺合成并分泌COR。COR本身对垂体和下丘脑起负反馈作用。另外,还涉及下丘脑的室旁核(PVN)、杏仁核、海马、下丘脑局部回路、细胞因子等调节机制。该研究选取皮质醇昼夜节律变化作为反映HPAA调节功能的指标。旨在探讨MG患者抑郁障碍与COR昼夜节律的关联性,为发展新的治疗方案提供潜在的生物学基础。资料与方法病例组系2011.7-2012.12在郑州大学第一附属医院就诊并确诊MG患者,健康对照组系同期在郑大一附院的健康体检者。对所有拟入组MG患者及健康志愿者于入院前三天内,未使用激素治疗前分别采集8：00、16：00以及24：00不抗凝肘静脉血3ml,室温下凝固,分离血清用于进行皮质醇浓度检测,每次采血前均严格要求安静卧床休息1小时以上。采用目前常用的电化学发光法即时检测患者组及对照组8：00、16：00、24：00血清COR水平。COR诊断试剂盒由美国罗氏公司提供,所有操作均由专业人员严格按照说明书进行。入院前三天内由2名经过专业培训的医师利用HAMD-24项抑郁量表对拟入组MG患者进行抑郁筛查,总分≥20分暂纳入MG合并抑郁组,<8分暂纳入MG不伴抑郁组。正常对照组评分<8分为入组标准。所有参与该研究者签定知情同意书,并经伦理委员会批准。所有入组病例必须符合中国神经免疫学会MG诊断标准,血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图等实验室指标正常。所有研究对象必须是近3月内无重大精神创伤事件,既往无身心疾病史,两系三代内无精神障碍相关疾病家族史；排除近3月内服用过激素(含避孕药)、免疫抑制剂、抗精神病药物者,酒精及药物滥用史者；排除既往有自身免疫病、明确神经系统疾病或严重躯体疾病者；排除女性处于月经、妊娠以及哺乳期者。最终按入组标准及排除标准严格筛查后,MG病例组共纳入43例,其中男16例,女27例,年龄在14-75岁之间,平均年龄44.4±17.3岁。其中MG合并抑郁组共19例,其中男7例,女12例,平均年龄47.6±18.5岁；MG不伴抑郁组,共24例其中男9例,女15例,平均年龄41.9±16.1岁。按Osserman分型标准：眼肌型19例,轻度全身型15例,中度全身型9例,急性重症型、迟发重症型和肌萎缩型因样本量过少剔除,不在该研究范围。健康对照组共纳入38例,其中男16例,女22例；年龄在19-68岁之间,平均年龄44.0±12.4岁。各组年龄、性别的构成比均无统计学意义。采用SPSS17.0进行统计学处理,对称分布的定量资料的描述采用均数±标准差(x±s),多组定量资料的比较采用单因素方差分析,重复测量设计资料的比较采用重复测量设计的方差分析,两两比较采用LSD法；不符合对称分布的定量资料,采用中位数描述其平均水平,四分位间距描述其变异程度；定性资料采用相对数表示,组间比较采用卡方检验。方差分析、两两比较及卡方检验的检验水准a=0.05,双侧检验。结果(1)MG患者抑郁障碍与外周血COR昼夜节律异常有关联性(X2=4.739,P=0.029<0.05),列联系数rp=0.315。(2)MG伴抑郁组、MG不伴抑郁组与正常对照组不同时间点COR均值比较采用重复测量资料的方差分析,在a=0.1的检验水准下,球形检验的结果P=0.000,没有足够证据认为各个时间点的COR观察值之差具有方差齐性,采用Greenhouse-Geisser校正,方差分析结果：分组因素与时间因素的交互作用有统计学意义(F=2.824,P=0.036),认为不同组别COR水平随时间点的不同而不同；时间主效应有统计学意义(F=55.468,P=0.000<0.05),组间比较不同时间点COR水平不同；分组主效应无统计学意义(F=2.247,P=0.113>0.05)。采用LSD法进行两两比较, MG伴抑郁组与不伴抑郁组相比,P=0.023<0.05,有统计学意义,提示两组不同时间点COR水平不同或不全相同；正常对照组与MG不伴抑郁组相比,p=0.882>0.05,差异无统计学意义；正常对照组与MG伴抑郁组相比,P=0.009<0.005,提示两组不同时间点COR水平不同或不全相同。(3)MG不同Osserman分型组与正常对照组HAMD-24项评分比较采用Kruskal-Walis秩和检验,x2=62.268,P=0.000<0.05,差异有统计学意义。(4)MG不同Osserman分型组与正常对照组日平均皮质醇水平检验,x2=3.332,P=0.343>0.05,差异无统计学意义。结论(1)MG是否伴抑郁与COR节律有无异常有关联,MG伴抑郁障碍患者COR节律紊乱率(47.4%)高于MG不伴抑郁障碍患者(30.8%)。(2)MG伴抑郁组、不伴抑郁组及正常对照组COR水平均随时间点的不同而不同(F=2.824,P=0.036)；其中,MG伴抑郁组各个时间点COR水平均高于正常对照组(P=0.009<0.005),与正常对照组相比,MG伴抑郁障碍组还表现出COR昼夜节律的紊乱。(3)MG不同Osserman分型组与正常对照组HAMD-24项评分不同,症状越重,HAMD-24评分均值越高。(4)MG不同Osserman分型组与正常对照组日平均COR水平无显著差异,用日平均皮质醇水平作为反映MG病情轻重无确切临床意义。