第一部分经内镜乳头括约肌切开胆总管取石术并发出血的危险因素分析目的：探讨经内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)胆总管取石术并发出血的危险因素及防治措施。方法：回顾性分析2012年1月1日至2014年12月31日在皖南医学院附属弋矶山医院接受ERCP患者的临床资料,根据纳入排除标准查阅胆总管结石患者经EST取石病例资料及手术记录,了解患者的年龄、性别、病史、服药史、手术方式及时间、局部解剖特点、有无术中、术后消化道出血及处理等情况,按照设计的表格记录。单因素分析患者方面的因素包括年龄,合并急性肝损害、肝硬化、急性胆管炎、凝血障碍,服用阿司匹林、氯吡格雷、华法令及其它非甾体类抗炎药,局部解剖结构方面有无壶腹部憩室、巨大憩室,憩室内乳头、胆总管扩张、多发结石、巨大结石,手术方面的因素包括大切开、针状刀预切开、内镜下球囊扩张、机械碎石,手术时间长对EST胆总管取石术并发出血可能的影响。分析术中出血与术后迟发出血、年龄与出血程度的关系。多组间计量资料比较采用F检验,分类变量采用卡方检验、校正卡方检验或Fisher精确概率法进行相关性检验。对单因素分析有意义的因素行二元logistic多因素回归分析,明确EST胆总管取石术并发出血的独立危险因素。采用SPSS16.0统计软件进行数据处理。结果：共有960例胆总管结石患者首次进行EST取石术,男性398例,女性562例,年龄最小18岁,最大89岁,平均年龄63±14.44岁。EST后并发出血81例,发生率为8.4%,迟发出血35例,发生率为3.6%,术中出血55例,发生率为5.7%,死亡1例(0.1%),余患者均治愈出院。81例出血患者轻度出血61例(75.3%),中度出血14例(17.3%),重度出血6例(7.4%),出血的程度与年龄无明显相关(F=1.703,P=0.189)。55例术中出血的患者,其中9例手术后再发出血,统计分析显示术中出血与术后迟发出血密切相关(χ2=23.159,P=0.000)。单因素分析显示：急性胆管炎(x2=29.026,P=0.000)、凝血障碍(χ2=30.520,P=0.000)、 服用阿司匹林(X2=22.937,P=0.000)、 氯吡格雷(χ2=5.206,P=0.023)、华法令(x2=4.735,P=0.030)、壶腹部巨大憩室(χ2=9.068,P=0.003)、憩室内乳头(χ2=25.727,P=0.000)、大切开(χ2=7.012,P=0.008)、手术时间长(x2=15.807,P=0.000)是胆总管结石患者EST取石术并发出血的危险因素,而年龄(x2=0.528,P=0.468)、急性肝损害(χ2=0.030,P=0.861)、肝硬化(χ2=0.000,P=1.000)、服用其它非甾体类抗炎药(χ2=3.723,P=0.054)、壶腹部憩室(χ2=0.612,P=0.434)、胆总管扩张(χ2=0.018,P=0.893)、多发结石(χ2=1.292,P=0.256)、巨大结石(χ2=0.001,P=0.974)、针状刀预切开(χ2=0.259,P=0.611)、内镜下球囊扩张(χ2=0.814,P=0.367)、机械碎石(χ2=0.471,P=0.493)不是胆总管结石患者EST取石术并发出血的危险因素。二元logistic多因素回归分析显示：合并有急性胆管炎(P=0.000,OR 2.666,95%CI1.580-4.497)、凝血障碍(P=0.001,OR 2.630,95%CI 1.488-4.648),服用阿司匹林(P=0.040,OR 2.602,95%CI 1.044-6.485)、华法令(P=0.005,OR 21.120,95%CI2.481-179.755)、憩室内乳头(P=0.017,OR 3.922,95%CI 1.273-12.081)、大切开(P=0.021,OR 2.073,95%CI 1.117-3.849)、手术时间长(P=0.010,OR 2.034,95%CI1.184-3.491)是EST胆总管取石术并发出血的独立危险因素,服用氯吡格雷(P=0.143,OR 3.560,95%CI 0.651-19.456)、壶腹部巨大憩室(P=0.888,OR 1.073,95%CI0.404-2.848)不是EST取石术并发出血的独立危险因素。结论：出血是EST胆总管取石常见的并发症,出血程度与患者年龄无关。胆总管结石患者合并有急性胆管炎、凝血障碍,服用阿司匹林、华法令,憩室内乳头,手术选择大切开或手术时间长有增加EST取石术并发出血的风险；服用氯吡格雷或壶腹部有巨大憩室的患者在多种因素的影响下可能会增加出血的风险。EST并发出血的发生是由多种因素共同造成的,术前需要对患者病情和危险因素进行仔细评估,确定EST的适应症以及禁忌症,避免不必要或高风险的EST。当患者同时存在多个危险因素而又需要EST手术时,建议术前充分准备,尽量纠正凝血障碍等,手术时选择小切开加球囊扩张等方法降低出血的发生率。急性胆管炎的患者建议先行鼻胆管引流、控制感染,择期EST胆总管取石；长期服用阿司匹林、氯吡格雷等药物的患者如果发生血栓栓塞事件的可能性不大时术前停药5-7天。EST胆总管取石术中出血患者迟发出血的风险明显增加,应尽量减少术中出血,发生术中出血时要采取积极有效的内镜下止血措施、术后注意观察患者病情,发生再出血时要及时处理。第二部分 经内镜乳头括约肌切开胆总管取石术并发出血的治疗分析目的：了解EST并发出血的临床表现,分析EST并发出血的止血治疗情况,评价内镜下止血的疗效。方法：回顾性分析2012年1月1日至2014年12月31日在皖南医学院附属弋矶山医院首次进行EST取石术治疗的胆总管结石患者并发出血的临床资料,了解患者的年龄、性别、出血的时间、临床表现、治疗方式以及有无输血、输血量,治愈的结果等。内镜下止血治疗多个率的比较采用Fisher精确概率法,采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析处理。结果：960例首次行EST取石术治疗的胆总管结石患者并发出血81例(8.4%),其中男性34例,女性47例,年龄最小23岁,最大86岁,平均年龄60.99±13.83岁。轻度出血61例(75.3%),中度出血14例(17.3%),重度出血6例(7.4%)。中度出血患者术后输血200-800m1不等,重度出血患者平均输血1800m1,最大输血量达3000m1。1例患者术后反复多次大出血,导致休克、全身多器官衰竭死亡,余均痊愈出院。有72例(88.89%)出血的患者进行了内镜下止血治疗,内镜下止血成功69例,成功率95.83%,其中59例经过1次内镜下止血成功,11例进行了2次内镜下止血成功,无内镜下止血治疗相关的穿孔、胰腺炎等并发症发生。61例轻度出血,54例通过内镜下治疗,均止血成功。中度出血14例,12例进行内镜下止血,均止血成功；重度出血6例,均行内镜下止血治疗,3例成功止血,2例反复多次出血并采取内镜下治疗不能有效止血,最终行TAE明胶海绵栓塞止血成功,1例死亡。9例患者(包括7例轻度出血和2例中度出血)经过药物止血及支持治疗后出血停止,未行内镜及其它的后续治疗。EST出血首次进行内镜下止血的患者球囊压迫止血成功5例(41.7%),再出血7例(58.3%)；电凝止血成功33例(86.8%),再出血5例(13.2%)；止血夹夹闭止血成功11例(91.7%),再出血1例(8.3%),内镜下联合止血成功9例(90.0%),再出血1例(10.0%)。球囊压迫、电凝、止血夹夹闭和内镜下联合止血四种止血方法治疗结果比较显示存在明显的差异(χ2=10.900,P=0.007)；而电凝止血、止血夹夹闭和内镜下联合止血三种止血方法治疗结果比较示无明显差异(χ2=0.255,P=1.000)。结论：EST胆总管取石术并发出血以轻度出血、术中出血多见,反复大出血有致命性,需要及时、有效的采取止血措施。内镜下止血治疗安全、高效,应该作为首选的治疗方法。首次内镜下止血失败的病例再次内镜下止血仍然有效。内镜下球囊压迫再出血率高,最好联合其它止血方法以保证止血成功,降低再出血率,不易作为单独的止血方法。电凝止血,止血夹夹闭止血和内镜下联合止血均是安全、有效的止血方法。轻、中度出血经药物和一般内镜下止血治疗效果好；重度出血往往需要采取内镜下联合、多次治疗,仍不能控制出血时需及时采取经导管动脉栓塞治疗。