背景及目的糖尿病周围神经病变(DPN)是最常见的糖尿病慢性并发症之一,也是导致足溃疡、感染及坏疽的主要危险因素之一。早期发现DPN、积极干预可改善患者生活质量,显著降低糖尿病足及截肢的发生。然而DPN多起病隐匿,早期患者常无自觉症状,待临床症状明显时,神经损害常难以逆转。目前临床上DPN的诊断通常依靠典型的症状及体征,但依靠临床症状诊断敏感性不佳,通常出现临床症状时DPN的程度已经较重,另一方面,神经病变症状多为一种主观感觉,患者不易清晰描述,医生也难以记录和分析,因此出现了多种DPN的临床量表,用于半定量筛查和评估DPN症状的严重程度及药物治疗监测,但这些量表较为主观,许多患者很难正确描述自己的症状,体征检查也存在患者和医生的主观性因素,难以准确定量评估,且有些评分方法过于繁琐,耗时长,很难在门诊中常规应用。神经传导速度(NCV)检查是目前国内外指南推荐作为诊断DPN的“金标准”,具有客观、量化、非侵入性和可靠性等优点,但操作复杂、费时。NCV所检测的主要为大直径有髓神经纤维的功能,对于小神经纤维病变并不能检测出来,而在糖尿病早期往往以这些小纤维神经受累为主,因此检查结果有时与临床表现并不一致,给临床诊断带来困惑,其“金标准”的地位受到质疑。对于DPN检测的新方法不断涌现,遗憾的是目前缺乏公认的取代NCV用于DPN诊断的方法,各种检测方法均存在一定程度的不足。近年来的研究表明,使用角膜共焦显微镜(IVCCM)检测角膜神经形态改变作为一种新兴的检测方法用于DPN的诊断,具有较大的临床应用潜力。本研究的目的:(1)将角膜共焦显微镜与现有的DPN诊断方法进行比较,探讨角膜神经参数对于DPN的诊断价值并寻找角膜神经参数诊断DPN的最佳切点;(2)探讨角膜神经形态改变与糖尿病微血管并发症的关系;分析角膜神经参数的影响因素。方法纳入2015年9月至2016年2月期间住院的2型糖尿病患者98例作为2型糖尿病(T2DM)组,纳入健康受试者30例作为正常对照组(NC组)。所有受试者接受详细的病史询问及体格检查、血常规、血脂测定、尿常规、眼科基本检查、神经传导速度、角膜共焦显微镜检查。对角膜共焦显微镜记录的图像进行分析,记录角膜神经参数[角膜神经纤维密度(CNFD)、角膜神经分支密度(CNBD)、角膜神经纤维长度(CNFL)]。T2DM组进行糖尿病周围神经病变体征检查(包括踝反射、振动觉、温度觉及针刺痛觉,记录NDS评分)、HbA1c、糖尿病视网膜病变眼底检查、8小时尿微量白蛋白排泄率(UAER)等检查。将T2DM组分为糖尿病周围神经病变组(DPN组)及无糖尿病周围神经病变组(NDPN组);糖尿病视网膜病变组(DR组)及无糖尿病视网膜病变组(NDR组);糖尿病肾病组(DN组)及无糖尿病肾病组(NDN组)。使用SPSS 21.0软件进行统计学分析,分析角膜神经参数与NCV、NDS评分的相关性;应用受试者工作特征曲线(ROC)评价角膜神经参数对DPN的诊断价值;比较角膜神经参数在糖尿病微血管病变亚组之间的差异;分析角膜神经参数的影响因素等。结果(1)CNFD、CNBD、CNFL在T2DM组较NC组显著降低(P均=0.000),DPN组较 NDPN 组显著降低(P=0.000,0.001,0.000),NDPN 组较 NC 组显著降低(P=0.027,0.003,0.001)。(2)CNFD、CNBD、CNFL与正中神经、胫神经、腓神经MCV呈正相关,相关系数为(r= 0.348~0.453、P<0.01),与所有感觉神经 SCV 呈正相关(r=0.203~0.478,P<0.05)。CNFD、CNBD、CNFL 与 NDS 评分呈显著负相关(r=-0.500、-0.369、-0.442,P均=0.000)。根据NDS评分将T2DM组分为无DPN(NDS<3分)、轻度DPN(NDS≥3分)、中-重度DPN(NDS≥6分)三组,CNFD、CNBD、CNFL在三组中比较均有显著性差异(P均<0.05)。(3)CNFD、CNBD、CNFL的ROC曲线下面积(AUC)均为0.7~0.9,一致性检验CNFL的Kappa值最高(Kappa= 0.582),以CNFL≤20.6mm/mm2为DPN诊断切点时具有较高的灵敏度(82.4%)和特异度(85.7%)。(4)CNFD、CNBD、CNFL 等在 NDR、NDN 组较 NC 组显著降低(P<0.001),DR 组、DN组较NDR、NDN组进一步降低(P<0.001)。CNFD、CNBD、CNFL均随糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的发生及程度加重而下降;NPDR(非增殖期糖尿病视网膜病变)与NDR相比,角膜神经参数均无显著性差异;PDR(增殖期糖尿病视网膜病变)与NPDR相比,CNBD显著下降(P=0.03);PDR与NDR相比,角膜神经参数均显著下降(P=0.000,0.001,0.01);DN3(糖尿病肾病Ⅲ期)与 NDN 比较,CNFD、CNFL 显著下降(P=0.015,0.024),DN4(糖尿病肾病IV期)与DN3比较角膜神经参数均无显著性差异;DN4与NDN比较,角膜神经参数均显著下降(P=0.018,0.049,0.027)。(5)CNFD、CNFL、CNBD 与 HbA1c 呈显著负相关(r=-0.370、-0.302、-0.233,P均<0.05),男性及女性的角膜神经参数无显著性差异(P>0.05),角膜神经参数与年龄、病程、BMI、TC、TG、HDL-c、LDL-c均无显著相关性(P均>0.05)。结论(1)角膜神经参数在NCV正常的NDPN组较NC组显著降低,提示IVCCM是敏感性更高的DPN检测手段,可早期检出DPN。(2)角膜神经参数与上肢和下肢的NCV呈显著正相关,与NDS评分呈显著负相关,并且随着DPN严重程度的增加显著下降,说明角膜神经与肢体周围神经的变化一致,IVCCM可用于评价DPN的严重程度。(3)CNFD、CNFL、CNBD用于2型糖尿病DPN的诊断具有一定的诊断价值,CNFL具有较高的诊断价值,以CNFL≤20.6mm/mm2为切点诊断DPN的灵敏度与特异度较高。(4)角膜神经病变与糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的发生、发展相关,通过IVCCM可在一定程度上反映糖尿病微血管并发症的严重程度,在未发生糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的2型糖尿病患者中已经出现角膜神经纤维的病变,糖尿病视网膜病变增殖期或糖尿病肾病Ⅲ期角膜神经参数进一步下降,通过IVCCM可有助于早期识别糖尿病患者发生并发症的风险并早期采取干预措施来预防糖尿病微血管并发症的发生。(5)角膜神经参数与HbA1c呈显著负相关,说明血糖控制对DPN的发生发展具有重要影响。