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目的矿物质-骨代谢异常(MBD)是慢性肾脏病患者(CKD)常见的临床并发症之一,自2009年全球改善肾脏病预后组织(KDIGO)颁布慢性肾脏病矿物质-骨代谢异常(CKD-MBD)指南以来,我国也于2013年发表了CKD-MBD的临床实践指导。鉴于该领域的国内研究尚处在起步阶段,以及国际学术界对CKD-MBD认知的不断更新,我们需要更多国内研究的数据为制定中国CKD-MBD指南奠定基础。本研究对我院肾脏科CKD1-5期患者进行回顾性调查,旨在了解CKD患者低骨密度(BMD)的患病情况,分析相关危险因素;并在维持性血液透析(MHD)患者中,比较三种骨折风险预测工具,即双能X线吸收法测定的骨密度(BMD)、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)和WTO骨折风险预测简易工具(FRAX)鉴别骨折状态的能力,评估其预测价值;进一步分析不同骨转换状态下MHD患者松质骨微结构的差异。方法(1)选取2009年12月至2015年12月入住我院肾脏病区的CKD患者,采用汉化版肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式计算患者肾小球率过滤(GFR),根据2002年K/DOQI指南分期标准,将患者分为CKD1-5期。使用双能X线吸收测定法(DXA)测定所有患者腰椎(L1-L4)及髋部(包括股骨颈、全髋关节)的骨密度(BMD)。根据中国人骨质疏松诊断标准:骨量正常(T≥-1SD),骨量减少(-2SD<T<-1SD),骨质疏松(T≤-2SD),对CKD1-5患者进行低骨密度患病率调查。收集患者的一般临床资料,包括性别、年龄、体重指数(BMI),血生化水平、吸烟饮酒史、糖尿病史、药物史及骨折史。探讨骨密度与主要指标之间的相关性,以及CKD患者伴低骨密度的独立危险因素。(2)选取我院血液透析中心收治的维持性血液透析(MHD)患者。采用DXA骨密度仪测定所有患者腰椎、股骨颈及髋部的骨密度值。收集患者的一般临床资料。根据是否合并骨折将患者分为骨折组与非骨折组,采用Logistic回归模型分析血透患者骨折的独立危险因素。绘制ROC曲线,分析BMD、OSTA工具及FRAX评分在鉴别血透患者骨折状态中的应用价值。(3)通过对MHD患者行骨活检获取松质骨标本,进行骨组织形态计量学检测及Micro-CT扫描分析。根据骨转换状态将骨标本分为高、低、混合骨转换组,比较各组松质骨微结构间的差异,并进一步分析高骨转换组中二维结构参数(骨活检测量)与三维结构参数(Micro-CT)之间的相关性。结果(1)本研究中资料完整的患者共429例。其中,男性221例,女性208例,平均年龄53.89±16.14岁。CKD患者骨密度低下总患病率为43.59%(187例),其中,骨量减少23.31%(100例),骨质疏松20.28%(87例)。CKD1~5期患者人数分别为127例、72例、75例、39例及116例。各期骨密度低下患病率分别为33.1%、41.7%、40%、38.5%、60.3%,其中,骨量减少为15.0%、22.2%、28%、12.8%、33.6%,骨质疏松为18.1%、19.4%、12.0%、25.6%、26.7%,各期骨密度异常患病率有统计学差异(P<0.05)。简单相关分析结果显示,股骨颈及全髋关节BMD(g/cm~2)与年龄、肌酐、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、血磷水平呈负相关,与BMI、eGFR、二氧化碳结合力、血钙、25羟维生素D水平呈正相关,与尿酸无明显相关性。腰椎BMD与年龄、碱性磷酸酶呈负相关,与BMI呈正相关。多元回归结果显示,校正混杂因素后股骨颈及全髋部位骨密度与血肌酐水平呈显著负相关。Logistic回归分析进一步表明,肌酐是CKD患者骨密度低下的独立危险因素。(2)MHD患者共136例,男性80例,女性56例,年龄59(47~66.75)岁,透析龄55(26~86.75)月。136例患者中,共有16例(11.76%)发生骨折。多元Logistic回归分析显示,骨密度是血透患者骨折的独立危险因素。ROC曲线分析显示,BMD(腰椎、股骨颈、全髋)、OSTA工具、FRAX1评分(无BMD模式)及FRAX2(含BMD模式)曲线下面积分别是0.669(95%CI,0.583 to 0.747),0.708(95%CI,0.624 to 0.783),0.736(95%CI,0.654 to 0.808),0.686(95%CI,0.601 to 0.763),0.715(95%CI,0.631 to 0.789)及0.697(95%CI,0.613 to 0.773);最佳诊断截点分别为0.973、0.719、0.859、0.2、3.3、2.8。以上三种工具在鉴别骨折状态能力上无显著差异。(3)本研究共9例骨活检标本,其中高骨转换、低骨转换、混合骨转换各3例。三组间三维结构参数vBMD、BV/TV、Tb.N、Tb.Th、Tb.Sp、SMI以及DA比较差异无统计学意义(P>0.05)。进一步比较骨组织计量学测量的二维结构参数Tb.Ar、Tb.Wi与Micro-CT测量的三维结构参数BV/TV、Tb.Th,发现相同意义的二维结构参数与三维结构参数间无显著相关性。结论慢性肾脏病患者中低骨密度患病率较高,股骨颈及全髋部位骨密度随肾功能下降而减少。因此,我们需早期对CKD患者进行低骨密度筛查,进一步研究尿毒症毒素影响骨代谢的作用机制,并继续探索骨密度低下的危险因素;在维持性血液透析(MHD)患者中,骨密度低下是骨折发生的独立危险因素,三种骨折风险预测工具均可鉴别骨折状态,早期评估患者骨折风险,积极防治尤为重要;在MHD患者骨微结构的研究中,虽然我们并未发现不同骨转换状态下松质骨间存在显著的微结构差异,但通过Micro-CT技术的应用我们能更全面细致的分析MHD患者松质骨的空间构向,弥补组织形态计量学的不足,对研究肾性骨病病理生理,评估骨质量的改变具有十分重要的意义。