背景与目的肾脏血栓性微血管病（TMA）是一个病理诊断,是指对肾小球内毛细血管中微血栓的形成或小动脉出现内皮细胞肿胀、葱皮样改变等病理特点进行确诊的一个病理性诊断。由一系列疾病实体继发的一种肾脏微血管的病理改变,如继发于:恶性高血压、恶性肿瘤、系统性疾病,如系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征、血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征（TTP-HUS）、药物等。临床上病因诊断较复杂,鉴别诊断较难,不同病因所致的TMA的治疗方案无一致定论。狼疮性肾炎（LN）合并TMA是一种少见的临床病理类型,发病率约为0.5-17%不等,且不同研究中关于LN合并TMA患者临床病理特点、治疗方案及预后存在差异。本研究旨在比较LN合并TMA组患者与LN不合并TMA组患者的临床病理特点、治疗及预后差异,并分析合并TMA是否为影响LN患者不良预后的危险因素。为临床医生认识及诊治该疾病提供更多理论依据。资料与方法选取我院2012年1月1日至2019年5月31日期间收治的的经肾活检确诊为LN的1200例患者,其中肾脏病理诊断为LN合并TMA的48例患者作为实验组（LN合并TMA组）。以LN病理分型作为分层标准,使用分层抽样法（SPSS统计软件）以（实验组:对照组）1:2的比例从同期行肾穿刺活检的LN不合并TMA的患者中随机抽取96例患者作为对照组（LN不合并TMA组）;以肾穿刺活检当次住院资料作为基线,收集患者的一般临床资料、实验室病理指标、治疗方案和随访资料。比较两组患者临床病理特点、治疗方案及预后差异,并研究合并TMA是否为影响LN患者不良预后的独立危险因素。结果1、一般临床资料的比较:2012年1月1日至2019年5月31日期间,我院收治的的经肾活检诊断为LN的患者共1200例,其中肾脏病理诊断合并TMA的共有48例患者,约占LN肾炎患者的4%,其中女性患者为39例,男性患者9例,男女性别比为:1:4.3,两组之间女性患者比率[39（81.3%）vs 83（86.4%）,P=0.671]未见显著统计学差异,两组之间年龄无显著统计学差异P=0.243。LN合并TMA组患者更多合并高血压[28（58.3%）vs 26（27.1%）,P＜0.001],且LN合并TMA组收缩压[141（130,160）vs 126（118,140）,P＜0.001]及舒张压[92（84,105）vs 83（77,94）,P＜0.001]均较高,两组患者的SLE临床活动性评分（SLEDAI评分）未见显著统计学差异。2、实验室数据的比较:LN合并TMA组患者血红蛋白浓度[88（77,103）vs 102（90,115）,P=0.002]及血小板计数[104（71,166）vs 163（120,202）,P＜0.001]均较LN不合并TMA组低;血肌酐值（SCr）[141（82,233）vs 99（61,111）,P＜0.001]较对照组高;且LN合并TMA组e GFR[56.22±36.41 v s 89.19±33.24,P＜0.001]更低;LN合并TMA组患者血尿酸[491（365,561）vs 375（288,448）,P＜0.001]及尿红细胞计数[126（23,314）vs 94（8,107）,P=0.001]较高。而两组患者的白细胞计数、血白蛋白浓度、24小时尿蛋白总量（24h TP）、血补体C3、C4,以及SLE患者的一些血清学标志性抗体如:ANA、抗ds DNA、抗smith抗体的阳性率均未见显著统计学差异。3、肾脏病理数据的比较:LN合并TMA组患者间质炎症细胞浸润程度及间质纤维化程度均较LN不合并TMA组更重,其中表现为间质炎症细胞浸润程度片状分布的患者[11（22.9%）vs 10（10.4%）,P=0.004]较对照组更多,LN合并TMA组表现为间质纤维化呈片状分布的患者[8（16.7%）vs 8（8.3%）,P=0.005]较对照组更多。LN合并TMA组患者肾脏病理活动性指数（AI值）[9（5,13）vs 7（5,9）,P=0.030]及肾脏病理慢性化指数（CI值）[2（1,4）vs 1（0,2）,P=0.008]均较对照组高,而两组患者在细胞新月体小球数比率、细胞纤维新月体小球数比率、纤维新月体小球数比率及肾小管萎缩程度等方面的比较未见明显统计学差异。4、治疗方案的比较:根据患者有无行血浆置换及激素冲击治疗,将患者治疗方案分为三种:（1）常规治疗:仅采用口服激素联合免疫抑制剂进行治疗,免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、他克莫司、环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物;（2）血浆置换+常规治疗:（3）激素冲击+常规治疗;比较两组治疗方案显示,LN合并TMA组的患者诱导期更多采用“血浆置换”及“激素冲击”治疗方案,两组行血浆置换+常规治疗的患者比率分别为:[6（12.5%）vs 0（0%）,P＜0.001],行激素冲击+常规治疗的患者比率分别为:[21（43.8%）vs 1（1.0%）,P＜0.001],而LN合并TMA组仅采用常规治疗方案进行治疗的患者[21（43.8%）vs 95（97.9%）,P＜0.001]较对照组更少。5、预后的比较:在随访中LN合并TMA组患者中有11例（22.9%）进入终点事件,其中发生死亡事件的5例（10.4%）,进入ESRD的6例（12.5%）;而在LN不合并TMA组患者,在随访中有13例（13.5%）进入终点事件,其中发生死亡事件的有7例（7.2%）,进入ESRD的有2例（2%）,e GFR较基线降低＞50%的有4例（4.1%）,使用Kaplan-meier生存回归分析法比较两组患者预后,显示LN合并TMA组患者的预后更差,log rank检验χ~2=5.446,P=0.019。6、影响LN患者进入终点事件的危险因素分析:采用多因素COX回归分析显示:模型1:在单因素COX回归分析模型的基础上校正了年龄、血肌酐、e G FR、补体C3、CI值等混杂影响因素后,合并TMA仍是影响LN患者发生终点事件的危险因素[HR（95%CI）=1.399（1.123-1.743）,P=0.025];模型2:在模型1的基础上纳入病理分型因素进一步校正,结果显示合并TMA仍是影响LN患者发生终点事件的危险因素[HR（95%CI）=2.682（1.015-7.085）,P=0.047];模型3:在模型2的基础上纳入治疗方案因素进一步校正,结果显示合并TMA是影响LN患者发生终点事件的独立危险因素[HR（95%CI）=1.282（1.407-4.037）,P=0.045]。结论1、LN合并TMA组患者较LN不合并TMA组患者在一些临床及病理方面表现更重。2、LN合并TMA组患者较LN不合并TMA组患者的预后更差。3、合并TMA是影响LN患者不良预后的独立危险因素。