背景：高血压本身是一种常见的心脑血管疾病,同时在脑血管疾病、缺血性心脏病、心脏和肾衰竭的发生中又起了主要的病因学作用,引发严重的并发症。2007年慢性病及其危险因素调查结果显示,上海18岁以上成人高血压患病率已达23.6%,大力开展高血压的防治,积极治疗高血压病患者,控制整个人群的血压和各种危险因素水平已迫在眉睫。根据国外的经验和我国的国情,目前达到这个目标比较有效和可行的方法是社区高血压管理。上海市2004年出台《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》,并于2008年在多年社区高血压分层分组管理的基础上制定了高血压细节管理模式并将扩大试点,徐汇区是项目区县之一。目的：评估徐汇区社区高血压疾病细节管理的中期效果,同时探索适合辖区社区环境的高血压管理模式。方法：选取辖区内3个社区作为参与社区,共招募799名患者,细节管理组(以下简称管理组)和常规管理组(以下简称对照组)的患者比例为3：1。对照组患者仅接受高血压常规管理,管理组患者在常规高血压管理的基础上同时进行高血压细节管理。通过随访收集患者临床体格检查信息,并在基线和每12个月通过问卷调查收集高血压健康相关行为、知识知晓和药物治疗依从性等信息。对管理组和对照组所有评估项目分别作组内前后比较和组间平行比较,同时分析高血压健康相关行为、知识知晓和药物治疗依从性的变化。评估时间为2008年9月至2012年9月。结果1.一般情况项目共纳入799例研究对象,完成基线调查799份,经4年随访共失访167例,失访率20.9%,其中管理组失访率为18.2%,对照组失访率为29.0%,两组失访率有显著差异(X2=10.58,p<0.05)。基线时,两组研究对象年龄、病程、医疗费用方式经统计学检验较为均衡(p>0.05),但在性别上存在统计学差异(p<0.001)。2.临床观察信息管理组和对照组血压水平4年后均显著降低,血压达标率显著提高(P<0.001)。管理组收缩压降低幅度大于对照组,差异有统计学意义。管理组腰围水平显著降低(P<0.001),腰围达标率显著提高(P<0.001),对照组仅在第3年末腰围低于前一年末,其他时间点无统计学差异。管理组BMI达标率显著提高(P<0.001)。干预一年后管理组患者干预后血钾、肾功能Cr、Hdl-c、尿酸值较基线时有所降低,对照组患者干预后血钾、Hdl-c值低于基线时(p<0.05)。3.高血压疾病及相关知识知晓情况4年后管理组高血压诊断标准、自我血压达标值知晓度均较基线时显著提高,且高于对照组(P<0.05)。管理组患者基线和第1、2年末“并发症知识”知晓度得分高于对照组,第3、4年末“防治措施知识”知晓度得分高于对照组,而对照组“防治措施知识”知晓度得分较前两年下降(P<0.05)。4.健康相关行为信息管理组吸烟率4年后显著下降,吸烟患者的吸烟支数减少(P<0.05)。膳食行为方面,管理组4年后盐、植物油和动物油的每人每日摄入量都有所减少(P<0.001),对照组仅在酱油摄入量上减少(P<0.05)。运动行为方面,管理组和对照组4年后在每日步行时间都有所提高,对照组静坐时间增加(P<0.05)。每周运动频率大于等于5天比较,4年后管理组中等体力活动和步行人数比例均较基线时提高(P<0.05)。5.患者依从性情况管理组“现在服药”人数比例和对“医生随访作用”评分均较基线时提高(P<0.001),各种服药陋习均较基线时降低(P<0.05)。基线管理组按约随访和对医生随访评分低于对照组,4年后两者均有显著提高,而对照组前后无显著差异。两组在“医生随访教育”、“宣传单页”、“大众传媒”三种健康教育形式的评分差异不明显。结论1.高血压细节管理有助于降低血压水平、提高血压控制率,减少可改变的高血压危险因素。2.高血压细节管理对促进健康相关行为的效果明显,患者在吸烟、膳食和运动行为方面的改善优于高血压常规管理。3.高血压细节管理有利于提高患者高血压疾病及相关知识的知晓率,提高幅度均大于高血压常规管理。4.高血压细节管理对提高患者治疗、随访依从性效果较常规管理显著。