论文部分内容阅读
目的:本研究旨在对比观察Viatorr覆膜支架、Fluency覆膜支架联合裸支架或Viabahn覆膜支架联合裸支架在经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,TIPS）治疗肝硬化门静脉高压症的术后临床疗效。方法:回顾性分析2009年12月至2019年12月期间于山东省立医院行TIPS治疗的患者466例,符合入组条件者299例,其中因食管胃静脉曲张破裂出血（Esophagogastric Variceal Bleeding,EVB）行 TIPS 者 248 例,因顽固性腹水（Refractory Ascites,RA）行TIPS者42例,因其他并发症行TIPS者9例。入组患者根据所用支架类型分为三组:单独应用Viatorr支架者（Viatorr组）81例,应用Viabahn覆膜支架联合裸支架者（Viabahn组）68例,应用Fluency覆膜支架联合裸支架者（Fluency组）150例。收集并比较三组患者的年龄、病因、实验室指标、Child-Pugh评分及分级、MELD评分、MELD-Na评分及门静脉压力（Portal Vein Pressure,PVP）等基线资料。比较各组患者手术前后PVP的差异。随访并比较三组患者术后支架堵塞、再出血、腹水复发、肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）发生、生存等情况,并进行影响因素分析。并分别在Child-Pugh分级（A、B或C级）、年龄小于60岁或60岁及以上、门静脉有或无血栓、不合并肝癌（指符合米兰标准的肝癌）等不同人群中进行进一步比较分析,比较不同支架的临床疗效有无差异。应用统计学软件SPSS 23.0进行统计学分析,定量资料采用t检验、单因素方差分析或秩和检验;定性资料采用卡方检验或秩和检验。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较三组患者术后临床疗效。结果:1.本研究中位随访时间为36.3（18.4～51.0）个月,Viatorr组为21.3（14.4～26.3）个月,Viabahn 组为 43.8（37.8～51.9）个月,Fluency 组为 43.0（19.5～63.9）个月。2.手术前后 PVP 变化:Viatorr 组由 29.219（±5.77）mmHg 下降到 19.37（±4.54）mmHg（P<0.001）;Viabahn 组由 27.17（±5.91）mmHg 下降到 18.25（±5.14）mmHg（P<0.001）;Fluency 组由 26.76（±6.12）mmHg 下降到 17.48（±5.50）mmHg（P<0.001）。三组间 PVP下降值、PVP下降百分比均无明显差异（P=0.545、P=0.453）。3.术后支架通畅率:（1）Viatorr组累积支架通畅率为86.4%（70/81）,1个月、6个月、1年、3年累积通畅率为 98.8%、93.7%、88.4%、83.2%;Viabahn 组累积支架通畅率为 64.7%（44/68）,1 个月、6 个月、1 年、3 年累积通畅率为 96.2%、85.3%、82.8%、67.7%;Fluency组累积支架通畅率为71.3%（103/150）,1个月、6个月、1年、3年累积通畅率为95.9%、89.5%、84.3%、68.7%。就曲线趋势而言,Viatorr组累积支架通畅率略高于Viabahn组（P=0.077）及Fluency组（P=0.155）,但差异不显著。进一步分析显示:无门静脉血栓患者中,Viatorr组支架通畅率有高于Viabahn组和Fluency组的趋势（P=0.066、P=0.080）。（2）支架堵塞的影响因素:年龄越小（P=0.002）、门静脉血栓（P=0.037）、PLT计数升高（P=0.008）是支架堵塞的独立危险因素。4.术后再出血率:本研究中共有248例患者因EVB接受TIPS治疗,其中再出血二级预防者208例,挽救性TIPS者23例,早期TIPS者17例。其中Viatorr组71例,Viabahn组 59 例,Fluency 组 118 例。（1）Viatorr组累积未再出血率为87.3%（62/71）,1个月、6个月、1年、3年累积未再出血率为100.0%、98.6%、91.0%、81.3%;Viabahn组累积未再出血率为72.9%（43/59）,1个月、6个月、1年、3年累积未再出血率为94.9%、91.5%、86.4%、74.0%;Fluency组累积未再出血率为76.3%（90/118）,1个月、6个月、1年、3年累积未再出血率为98.3%、90.3%、86.8%、74.7%。就曲线趋势而言,Viatorr组累积未再出血率略高于Viabahn组（P=0.312）及Fluency组（P=0.290）,但差异不显著。进一步分析显示:年龄小于60岁患者中,Viatorr组累积未再出血率显著高于Fluency组（P=0.031）,有优于Viabahn组的趋势（P=0.108）。（2）再出血的影响因素:Child-Pugh分级B级较A级术后再出血风险增加了2.134 倍（P=0.024）。5.顽固性腹水控制率:本研究中共有42例患者因RA接受TIPS治疗,其中Viatorr组10例,Viabahn组7例,Fluency组25例。随访中,共有26例（61.9%）患者RA得以缓解。（1）Viatorr组累积腹水控制率为70.0%（7/10）,1个月、6个月、1年、2年累积腹水控制率为90.0%、70.0%、70.0%、70.0%;Viabahn组累积腹水控制率为71.4%（5/7）,其1个月、6个月、1年、2年累积腹水控制率为74.1%、70.4%、70.4%、70.4%;Fluency组累积腹水控制率为56.0%（14/25）,其1个月、6个月、1年、2年累积腹水控制率为76.0%、72.0%、67.8%、58.6%;三者累积腹水控制率无统计学差异。由于RA患者较少,未能分人群进行进一步分析。（2）顽固性腹水控制失败的影响因素:ALT升高（P=0.006）、肌酐升高（P=0.007）是腹水控制失败事件的独立危险因素。6.术后HE发生情况:（1）Viatorr组累积未发生HE率为66.7%（54/81）,1个月、6个月、1年、3年累积未发生HE率为90.1%、76.5%、72.5%、60.3%;Viabahn组累积未发生HE率为67.6%（46/68）,1个月、6个月、1年、3年累积未发生HE率为87.3%、77.6%、73.1%、68.4%;Fluency 组累积未发生 HE 率为 63.3%（95/150）,1 个月、6 个月、1年、3年累积未发生HE率为85.0%、70.0%、65.7%、60.8%;三者累积未发生HE率无统计学差异。按不同人群进一步对比分析也未见明显差异。（2）HE发生的影响因素:年龄越大（P<0.001）、病因为乙肝或丙肝（P=0.011）、ALT升高（P=0.038）是TIPS术后支架堵塞事件的独立危险因素。7.术后生存情况:（1）Viatorr组累积生存率为96.3%（78/81）,1个月、6个月、1年、3年累积生存率为 98.8%、97.5%、97.5%、95.9%;Viabahn 组累积生存率为 92.6%（63/68）,1个月、6 个月、1 年、3 年累积生存率为 100.0%、98.5%、97.0%、92.5%;Fluency组累积生存率为86.0%（129/150）,1个月、6个月、1年、3年累积生存率为97.4%、94.0%、92.6%、85.6%;三者累积生存率无统计学差异,但就曲线趋势而言,Fluency组的累积生存率略有低于Viatorr组的趋势（P=0.083）。进一步分析显示:年龄小于60岁患者中,Viatorr组累积生存率显著高于Fluency组（P=0.025）;不合并肝癌的患者中,Viatorr组累积生存率显著性高于应用Fluency组（P=0.048）,而Viabahn组有高于Fluency组的趋势（P=0.057）。（2）死亡的影响因素:年龄越大（P=0.009）、合并肝癌（P=0.005）、ALT升高（P=0.004）是TIPS术后死亡事件的独立危险因素。结论:1.TIPS术中应用Viatorr支架、Viabahn联合支架或Fluency联合支架均可显著降低肝硬化患者的门静脉压力,三者比较无差异。2.支架通畅率方面,Viatorr支架似乎优于Viabahn联合支架、Fluency联合支架,且不增加HE发生率,但尚需进一步证实;尤其对于无门静脉血栓患者,Viatorr支架具有更好的支架通畅率。3.EVB患者术后再出血和RA患者术后腹水控制情况方面,三组无显著性差异;但在控制再出血方面,年龄小于60岁患者中,Viatorr支架较Viabahn联合支架、Fluency联合支架存在一定优势。4.生存情况方面,对于年龄小于60岁、不合并肝癌的患者,Viatorr支架更具临床优势。