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背景 甲状腺结节在一般人群中的检出率高达65%。如今,甲状腺癌发病率逐年上升,已经成为最常见的恶性肿瘤之一。准确的诊断和正确的治疗对患者尤为重要。现在临床面临的主要的问题之一就是甲状腺癌的筛查,即运用检验学或影像学方法诊断疑似恶性的甲状腺结节。超声检查是一种操作简便的方法,能够敏感地检测到甲状腺结节,并能够准确的评估甲状腺结节的大小、部位及数目,被认为是鉴别甲状腺结节良恶性的首选方法。但是当前超声医师的诊断水平参差不齐,大医院超声医师的诊断水平较高,但就诊的病人众多,工作量巨大。在一些医疗水平相对较低的偏远地区,超声医生的诊断准确率更得不到保证。为了解决这些问题,相关研究者设计出了人工神经网络,并将其应用在了医学影像上,试图以此提高医师的诊断准确率,减小了医师的工作压力。基于甲状腺结节超声智能诊断的产品,目前已经批准上市的有台湾的“安克侦”机器人、三星的S-detect以及德尚韵兴的Demetics超声辅助诊断系统（以下简称Demetics）等。Demetics是德尚韵兴医疗科技公司开发的一种新的人工智能超声辅助诊断技术,它不仅将“旋转不变性”等现代数学理论等加入系统,而且还专门针对超声图像自主研发深度学习框架DE-Light,基于甲状腺结节大数据分析,可为鉴别诊断甲状腺结节的良恶性提供参考,但Demetics对甲状腺结节良恶性的诊断准确性是否已达到高年资超声医师的水平,Demetics能否提高超声医师对甲状腺结节良恶性的诊断准确率,导致Demetics误诊漏诊的原因有哪些,这些问题尚无明确的答案。本研究拟从上述问题作进一步的探讨。目的本文旨在比较Demetics与不同年资超声医师在诊断甲状腺结节良恶性中准确性的差异,探讨Demetics对不同年资超声医师在甲状腺结节良恶性的诊断上是否有所帮助以及对导致Demetics漏诊误诊的影响因素进行分析。方法本回顾性研究选择于我院行甲状腺手术并行病理检查的186名患者共284个甲状腺结节作为研究对象,由一名不参与读图的超声医师收集本研究入组病例的所有甲状腺结节二维灰阶超声图像,隐去甲状腺结节的患者信息,给每个甲状腺结节都进行编号。将收集的甲状腺结节二维灰阶图导入Demetics进行超声图像处理与分析,并记录风险系数及良恶性诊断结果。两名有2年工作经验的低年资超声医师（1、2）和两名有10年工作经验的高年资超声医师（A、B）根据美国放射学会（American College Radiology,ACR）在2017年发布的甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging-Reporting and Data System,TI-RADS）分类诊断标准分别对甲状腺结节的主要特征（成分、回声、形态、边缘、强回声）进行评分,得出各自的TI-RADS分类以及良恶性判断结果,评估后仍然不知道病理结果。四名超声医师分别采用两种不同联合诊断方法对甲状腺结节重新进行TI-RADS分类及良恶性判断。联合诊断方法1:如Demetics诊断甲状腺结节为“良性”或“恶性”,则将原TI-RADS分类下调或上调一级,调整后的TI-RADS分类,结合病理金标准计算cut-off值,TI-RADS分类<cut-off值则判断为良性,≥cut-off值则判断为恶性。联合诊断方法2:四名超声医师结合Demetics结果对图像重新评估,再次进行TI-RADS分类以及良恶性判断。采用McNemar检验比较Demetics、超声医师联合Demetics前后之间的灵敏度、特异度,采用Z检验比较其受试者工作（receiver operating curve,ROC）曲线下面积（area under the cure,AUC）,P<0.05表示有统计学意义。结果1.一般情况184例患者共284个甲状腺结节纳入本研究,结节最大直径0.3～7.1 cm,平均直径2.6cm。良性结节195个,占68.7%,其中结节性甲状腺肿100例,甲状腺腺瘤40例,结节性甲状腺肿伴腺瘤52例,甲状腺炎伴腺瘤3例。恶性结节89例（31.3%）,其中乳头状癌85例,滤泡性癌4例。2.不同年资超声医师诊断甲状腺结节良恶性结果的比较两名高年资超声医师诊断甲状腺结节良恶性的AUC均高于两名低年资超声医师（P<0.05）。两名高年资超声医师诊断甲状腺结节良恶性灵敏度高于低年超声资医师1（PA1=0.031,PB1=0.049）。两名高年资超声医师诊断甲状腺结节良恶性特异度高于低年资超声医师2（PA2=0.001,PB2=0.004）。3.不同年资超声医师与Demetics诊断甲状腺结节良恶性结果的比较Demetics诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度高于低年资超声医师1（PD1=0.029）,但与两位高年资超声医师以及低年资超声医师2比较差异无统计学意义;Demetics诊断甲状腺结节良恶性的特异度低于两名高年资超声医师（PDA=0.008,PDB=0.017）,但与两位低年资超声医师比较差异无统计学意义;对于AUC,Demetics高于两名低年资超声医师（PD1=0.042,PD2=0.038）,但与两位高年资超声医师比较差异均无统计学意义。4.不同年资超声医师联合Demetics前后诊断甲状腺结节良恶性结果的比较通过联合诊断方法1,低年资超声医师1诊断甲状腺结节良恶性灵敏度（61.80%vs 76.40%,P=0.035）及 AUC（0.811 vs 0.870,P=0.031）有所提高,低年资超声医师2特异度（88.72%vs 96.92%,P<0.001）和AUC（0.802 vs 0.878,P=0.026）有所提高,两位高年资超声医师诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度、特异度及AUC均无明显提高。联合方法2后仅低年资超声医师2诊断甲状腺结节良恶性的AUC（0.802 vs 0.858,P=0.045）有所提高,低年资超声医师1及两名高年资超声医师诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度、特异度及AUC无明显提高。两名低年资超声医师通过两种联合方法后诊断甲状腺结节良恶性的AUC与联合Demetics前的两名高年资医师比较差异无统计学意义。5.两种联合方法对低年资超声医师诊断甲状腺结节良恶性结果的影响采用联合方法1后,低年资医师1诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度（P=0.041）以及低年资医师2的特异度（P=0.003）均高于联合方法2,而低年资超声医师两种联合方法之间的AUC差异无统计学意义。6.Demetics在甲状腺结节良恶性诊断中的误诊漏诊原因分析在纳入的284个甲状腺结节中,有7个甲状腺恶性结节被Demetics误诊为良性结节,其中3个恶性甲状腺结节被误诊是因为Demetics将甲状腺结节低回声的征象误认为无回声,另外4个恶性甲状腺结节被误诊的原因是是因为Demetics未能识别实性囊性甲状腺结节中点状强回声的征象。另外,Demetics未能识别到4个甲状腺结节,原因可能是因为其中3个甲状腺结节的回声与正常甲状腺实质回声相似,另外1个甲状腺结节的体积过小。结论Demetics对甲状腺结节的良恶性诊断具有较高的灵敏度和准确性,低年资超声医师通过不同联合诊断方法后可以提高对甲状腺结节良恶性诊断的准确性,缩短低年资超声医师的培养周期。影响Demetics诊断结果的因素包括甲状腺结节的超声特征、与周围正常组织回声的对比度以及结节的大小。