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背景及目的:随着消化内镜技术的不断发展,内镜下微创治疗技术蓬勃开展。而近十年来,隧道内镜技术(Tunnel Endoscopy,TE)已成为内镜领域最热门的治疗技术。隧道内镜技术的要点是通过内镜在疏松的黏膜下层建立宽大的隧道,通过这条隧道进行(1)黏膜和黏膜下层病变的切除;(2)固有肌层切开或病变的剥离。前者主要有内镜黏膜下隧道剥离术(Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection,ESTD),以后改良的双隧道黏膜]下剥离术(Double Tunnel Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection,DT-ESTD)和多隧道黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Multi-tunnel Dissection,ESMTD)。后者在临床应用最为广泛的技术主要有经口内镜肌切开术(Preoral EndoscopicMyotomy,POEM)和黏膜下隧道内镜切除术(Submucosal Tunnel Endoscopic Resection,STER)。但以上技术均对操作者的内镜操作能力有一定要求,目前国内只有较大的医疗中心才可大规模开展以上治疗。尤其是对于大面积的消化道上皮性肿瘤,内镜治疗的难度极高。不仅国内,国际上也只有少数单位有能力和条件开展。本研究从STER应用于治疗食管的固有肌层肿瘤,STER应用于治疗胃食管连接处的固有肌层肿瘤,DT-ESTD应用于治疗食管环周型病变以及DT-ESTD应用于治疗直肠环周型侧向发育型肿瘤等方面,分析总结STER和DT-ESTD的安全性和有效性。研究方法:1.第一部分黏膜下隧道内镜切除术治疗食管黏膜下肿瘤的单中心研究收集从2011年9月至2017年7月因起源于固有肌层的食管SMTs在我科接受STER治疗的67名患者的资料,进行回顾性分析总结。STER的操作方法:切开食管黏膜,建立从瘤体口侧到肛侧的黏膜下隧道,剥离SMTs,最后使用钛夹关闭黏膜缺口。对其相关的人口统计数据、临床资料、治疗结果进行总结分析,评价STER对治疗食管SMTs的有效性与安全性。2.第二部分黏膜下隧道内镜切除术治疗食管胃连接部黏膜下肿瘤的单中心研究纳入自2012年7月至2017年5月,因起源于固有肌层的食管胃连接部SMTs在我科接受STER治疗的25名患者共26处病变,收集所有患者的数据,回顾性分析其相关的人口统计数据、临床资料及治疗效果,评价STER对治疗食管胃连接部SMTs的有效性与安全性。3.第三部分双隧道黏膜下剥离术治疗食管环周型病变的单中心研究研究纳入自2011年12月至2017年8月在南方医科大学南方医院消化内科接受内镜治疗的食管环周型病变患者,共有11例患者共11处病变进行了 DT-ESTD手术。DT-ESTD的操作步骤:确认病变范围并标记,分别在口侧和肛侧行环周切开,在黏膜下层建立双隧道,剥离连接部黏膜下组织至病变完全剥离,对创面止血。对所有患者的统计数据、临床资料、治疗效果及术后并发症进行回顾分析,以此评价DT-ESTD对食管环周型病变的疗效及安全性。4.第四部分双隧道黏膜下剥离术治疗直肠环周型侧向发育型肿瘤的单中心研究收集从2015年12月至2017年8月在我科接受DT-ESTD手术的直肠环周型LST的病例,共计6名患者6处病变的资料。对这些患者的病变特征、临床资料、手术疗效、并发症发生率、死亡率等进行了回顾性分析,术后定期随访进行结肠镜检查,评价其治疗效果的有效性及并发症发生情况。结果:1.67例患者检出了 71枚来源于固有肌层的食管黏膜下肿瘤,所有患者均成功接受了 STER手术。病变的平均大小为19.6 ± 9.6 mm,平均手术时间为50.2 ±26.9min。在所有的病变中,大部分(56.3%)位于食管下段,7.0%位于食管上段,36.6%位于食管中段。所有肿瘤都成功切除,整块切除率与完全切除率分别为95.8和100%。4(6.0%)例患者发生了穿孔,采用钛夹成功封闭;2(2.9%)例患者出现气胸,通过胸腔引流成功处理;7(13.4%)例患者出现了皮下气肿,术后自行消失。在平均29.2个月的随访期间,无患者出现肿瘤的局部复发或远处转移,没有迟发性穿孔及出血、消化道漏或其他严重的并发症发生。2.25例病人共切除了 26枚SMTs。所有患者均成功接受了 STER手术。所有病变中,大部分(42.3%)位于贲门,10(38.5%)例位于食管贲门,5(19.2%)例位于胃底贲门。病变的平均大小为24.9 ± 14.8 mm,平均手术时间为59.9 ± 37.9 min,整块切除率与完全切除率分别为96.0%和100%。术中发生了 3(12.0%)例胃底黏膜破口,采用钛夹成功封闭;2(2.9%)例出现气胸,经胸腔闭式引流后恢复。另有7(13.4%)例出现了单纯皮下气肿,在术后的观察过程中自行消失。平均的住院时间为4.2 ±1.1天;在平均29.2个月的随访过程中,均未发生肿瘤复发或远处转移。3.11例食管环周型病变患者均接受了 DT-ESTD治疗,病变多发生于食管中段(10/11,90.9%),形态以混合型为主(9/11,81.8%)。肿瘤的平均长径为60.0 ± 18.4cm;切除标本平均长径为76.8 ± 22.2mm,手术平均时间为172.7 ± 74.7min;平均住院时间9.4土2.7天。病变整块切除率100%,根治性切除率72.8%(8/11)。有4(36.4%)例患者出现了单纯的皮下气肿,2名患者出现肺部感染,术后抗生素治疗治愈。平均随访时间24.8 ±20.4个月,1(9.0%)例追加外科手术,2(18.2%)例追加放化疗治疗,均未发现肿瘤转移及复发。术后均予口服泼尼松片预防狭窄,6(60%)例在随访中发生食管狭窄,接受水囊扩张,平均扩张次数7.0 ± 3.5次。随访中2例患者死亡,1例患者在术后第6个月接受水囊扩张术发生穿孔和纵膈感染,导致死亡;1例高龄患者在术后一年因其他疾病死亡。4.6名患者的6处病变均接受了 DT-ESTD术并取得了手术的成功。在所有病变中,大部分(83.3%)是颗粒型,1(16.7%)例是非颗粒型。依据巴黎分类,4(66.7%)例为混合型,2(33.3%)例为单纯的表浅隆起型。表面腺管结构以ⅢL和Ⅳ为主。病变的平均长径为7.2 ±1.8cm,手术平均时间为338.3 ± 147.6min。整块切除率根治性切除率均为100%,平均住院时间8.5 ±1.4天。平均随访时间为12.7± 4.5月,4(66.7%)例患者发生了直肠狭窄,其中有3例接受了水囊扩张术,平均扩张次数为1.3 ±0.6次;4(66.7%)例患者存在术后排便不适症状。5(83.3%)例患者术后接受了美沙拉嗪栓剂的应用,肛周疼痛和里急后重等症状得到明显改善。随访期间未发生疾病相关的死亡病例。结论:1.STER对治疗起源于固有肌层的食管SMTs是安全与可行的,但还需纳入大样本病人,并使用多中心的随机对照的方法证明其长期疗效与安全性。2.STTER对治疗起源于固有肌层的食管胃连接部SMTs是安全与可行的。但未来需要开展多中心的随机对照研究进一步证明这种治疗方法的长期疗效与安全性。3.DT-ESTD技术剥离效率高,难度较常规内镜手术低,对食管环周型病变能达到整块切除,并发症发生率低,对治疗食管环周型病变是安全的和有效的,但还需大样本、随机对照研究进一步证明其长期疗效与安全性。4.DT-ESTD技术剥对治疗直肠环周型LST是安全的和有效的。由于随访时间较短,且只纳入了单个中心与单个操作者的数据,存在选择偏倚,未来还需纳入大样本病人,并使用随机对照的方法证明这种治疗方法的长期疗效与安全性。