北京市企业补充医疗保险运行研究

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2001年北京市政府第68号令《北京市基本医疗保险规定》的颁布,标志着北京市医疗保险体制改革的开始,随之,北京市确立了以基本医疗保险为基础,以多种形式的补充医疗保险为补充的多层次医疗保障体系的目标。北京市企业补充医疗保险是北京市多层次医疗保障体系的一部分,是在北京市基本医疗保险及大额医疗费用互助的基础上建立起来的,现阶段还处于初期探索阶段,发展还不成熟,本研究对其运行状况、运行特点及运行效果进行研究,具有重要的意义。在理论上,目前对北京市企业补充医疗保险的研究相当少,本研究或许能够启发对北京市企业补充医疗保险新课题的研究;在实践中,本研究对北京市企业补充医疗保险政策的完善具有一定的意义,而且对我国其他省市企业补充医疗保险的发展及完善具有一定的借鉴意义。 本研究综合运用理论研究与个案研究相结合的研究方法。个案研究主要以数据描述性分析和访谈定性分析相结合的方法进行。个案研究主要为理论研究提供例证,使理论研究落在现实的基地上,显得更为清晰明了。本研究的主体内容包括以下四个部分:第一部分是对北京市医疗保障体系框架的整体介绍,从而对北京市企业补充医疗保险在北京市整个医疗保障体系中的位置有清晰的认识。北京市的医疗保障体系由基本医疗保险和多种形式的补充医疗保险构成,多种形式的补充医疗保险包括大额医疗费用互助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、职工医疗互助保险、社会医疗救助和商业医疗保险。由于北京市企业补充医疗保险是在北京市基本医疗保险和大额医疗费用互助的基础上建立的,所以本部分对北京市基本医疗保险、大额医疗费用互助的运行进行了较为详细的陈述,从而为北京市企业补充医疗保险同北京市基本医疗保险和大额医疗费用互助的衔接、为北京市企业补充医疗保险运行的研究提供了基础。 第二部分是对北京市企业补充医疗保险运行的一般分析。主要是对北京市企业补充医疗保险本身所具有的特殊性、运行的状况、运行的特点、北京市企业补充医疗保险同北京市基本医疗保险和北京市大额医疗费用互助之间的衔接进行了分析研究,从而对北京市企业补充医疗保险的运行有清晰的认识。北京市企业补充医疗保险本身所具有的特殊性在于北京市企业补充医疗保险只是一般意义上企业补充医疗保险的一部分,北京市大额医疗费用互助也属于一般意义上的企业补充医疗保险。北京市企业补充医疗保险运行的特点有三个: <WP=6>北京市企业补充医疗保险发展不成熟;第二,北京市企业补充医疗保险运行具有“强制性”;第三,北京市企业补充医疗保险是在基本医疗保险和大额医疗费用互助基础上的继续保障,是次之于大额医疗费用互助的“第二补充”。第三部分是以A企业为例的北京市企业补充医疗保险的个案研究。本部分主要通过对北京市企业补充医疗保险在A企业内的具体运行、管理及职工对企业补充医疗保险的看法及建议等的分析,来对A企业补充医疗保险的运行效果进行研究,从而为北京市企业补充医疗保险运行的研究提供例证,特别是对运行的效果研究提供例证。本部分主要采用的是数据描述性分析和访谈定性分析相结合的研究方法。本部分先对A企业的背景进行了介绍,然后对其企业补充医疗保险运行的状况进行了陈述,最后对企业补充医疗保险运行的效果进行了分析,这是本部分的核心内容。由于企业补充医疗保险运行的效果主要体现在两方面:企业补充医疗保险具体对医疗费用的支付(即报销)情况;企业补充医疗保险的运行是否符合职工的心理预期。所以本部分主要通过分析A企业补充医疗保险的支付情况和职工对企业补充医疗保险运行的评价和建议,来对A企业补充医疗保险的运行效果进行分析研究。通过对A企业2003年度医疗费用报销情况的分析、对A企业2002年度和2003年度医疗费用报销情况的比较分析、对A企业补充医疗保险支付封顶情况的分析,以及通过对职工评价及建议的分析,本研究认为A企业补充医疗保险运行的效果不是很明显、不是很理想。第五部分是对北京市企业补充医疗保险制度运行的评价与建议。本研究认为,北京市企业补充医疗保险作为北京市医疗保障体系中的一部分,作为北京市基本医疗保险的补充,对于缓解职工及退休人员的医疗费用压力确实起到了一定效果,但不管是从企业补充医疗保险支付医疗费用的客观角度分析,还是从符合职工与退休人员心理期望的主观角度分析,这种效果都不是很理想。而且本研究认为,北京市企业补充医疗保险运行之所以会产生这种不理想的效果,是与其运行特点密切相关的。本研究针对三个运行特点,分别给出了建议,以使北京市企业补充医疗保险能更健康迅速地发展,使其效果发挥得更好。第一,针对发展不成熟的特点,本研究认为:政府应继续为企业提供政策支持,如税收优惠政策,但要适度,因为企业有可能会利用企业补充医疗保险逃税;政府应该为企业提供技术支持,如对企业管理企业补充医疗保险提供技术指导;<WP=7>政府应该为市民提供信息支持、宣传支持,提高市民的保险意识。第二,针对强制性的特点,本研究认为应当让企业根据自身的具体条件,来选择建立或不建立企业补充医疗保险,从而满足自身有支付能力的医疗需求的多样性,使其对基本医
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