研究背景及目的脊髓肿瘤是中枢神经系统的常见肿瘤,约占原发性神经系统肿瘤的15%至25%。目前脊髓肿瘤的主要治疗手段是经后路的手术切除。根据切除肿瘤时累及脊柱及其附件结构的不同,手术方式被分为全椎板手术和微侵袭手术,后者包括半椎板切除术以及半-半椎板切除术。其中对后柱结构破坏最大的是全椎板手术中的椎板切除术。颈髓肿瘤约占原发性脊髓肿瘤的26%-35%。由于颈椎节段的自由度和活动幅度较大,故术后颈椎不稳的发生率较高。由于颈椎的功能重要,故术后颈椎不稳将对患者的生活质量产生严重影响。因此,较多的临床专家认为需对患者行椎板切除术加I期的融合固定以防止医源性颈椎不稳。然而,亦有专家持不同意见,认为颈髓肿瘤术后虽有一定的颈椎不稳发生率,但预防性固定将增加手术创伤及费用,造成一定的功能障碍,并增加邻椎病的风险,因此不支持对所有拟行颈椎椎板切除术的患者进行预防性固定。上述两种观点及其临床实践目前尚未统一。椎板成形复位术是恢复椎管术后解剖重建为目标的全椎板手术。然而,复位椎板能否良好的骨性愈合以及复位重建是否有助于脊柱稳定性的维持等方面尚缺乏足够的循证依据。虽然随着医学的发展、技术和器械的改进,微侵袭手术逐渐得到推广,但仍难免对颈椎的生物力学结构造成一定的破坏,产生医源性颈椎不稳的风险。然而,不同类型的微侵袭手术对颈椎稳定性影响的差异及其机制,尚未得到论证。因此,收集颈髓肿瘤手术后患者的临床资料并进行整理分析及深入循证研究的意义重大。本研究拟完成以下目标:首先,分析颈髓肿瘤术后颈椎稳定性的流行病学特征和影响因素;其次,比较分析椎板切除术和椎板成形复位术两种术式对颈椎稳定性的影响,重点对椎板成形复位术后复位椎板愈合的情况及影响因素,以及愈合程度对颈椎稳定性的影响进行分析探讨;其三,分析半椎板切除术和半-半椎板切除术这两种微侵袭术式对颈椎稳定性的不同程度影响,并探索其生物力学机制。材料和方法本研究从电子病历系统（EMRS）和医学影像系统（PACS）中回顾性采集了2008年12月至2018年12月期间于浙江大学医学院附属第二医院神经外科收治的182例颈髓肿瘤手术患者的社会人口学信息、颈椎影像学信息、疾病信息和治疗随访信息。首先,利用logistic回归分析筛选术后颈椎不稳发生的危险因素;同时根据手术方式分为不同亚组,分别对术后颈椎不稳或术后颈椎后凸发生的危险因素进行分析。其次,利用重复测量的方差分析比较椎板切除术和椎板成形复位术对颈椎稳定性的影响,同时,在椎板成形复位术患者中,探讨复位椎板愈合程度对颈椎稳定性的影响;利用广义估计方程分析复位椎板愈合的影响因素。其三,利用重复测量的方差分析比较半椎板切除术和半-半椎板切除术对术后颈椎稳定性的影响;利用线性回归分析手术方式特征指标与颈椎曲度的相关性;通过对入选患者颈椎数据的个性化有限元分析和重复测量的方差分析,探究不同手术方式对颈椎术后曲度影响的应力指标,并利用线性回归分析应力指标与手术骨窗、手术累及节段之间的相关性。结果第一部分研究分析了182例颈髓肿瘤术后患者的流行病学特征,数据显示术后颈椎不稳的总发生率约为9.3%。年龄、术前出现无力症状、手术方式和术中出血量在颈椎不稳组和颈椎稳定组之间存在显著差异（P值均小于0.05）。椎板切除术、椎板成形复位术、半椎板切除术和半-半椎板切除术后颈椎不稳发生率分别为21.21%、10.11%、4.35%和0%。全椎板手术后颈椎不稳发生率显著高于微侵袭手术后（P=0.0130）。调整了潜在的混杂因素后发现,手术方式是术后颈椎不稳发生的危险因素（P=0.023）。颈椎全椎板手术亚组共122例患者,包括椎板切除术33例和椎板成形复位术89例。发现年龄、术前出现无力症状和术中出血量在发生术后颈椎不稳组与未发生术后颈椎不稳组之间存在显著差异（P值均小于0.05）。将年龄分成小于20周岁、20至50周岁和大于50周岁三个亚组,其术后颈椎不稳发生率分别为56%、14%和2%。多因素logistic回归分析提示年龄低于20周岁和术前出现无力症状与颈椎全椎板手术后颈椎不稳发生显著相关（P值均小于0.05）。颈椎微侵袭手术亚组共60例,包括半椎板切除术23例和半-半椎板切除术37例。手术方式在发生颈椎后凸组和无颈椎后凸组之间存在显著差异（P=0.0108）,其中,半-半椎板切除术为术后颈椎曲度的保护因素（P=0.0431）。第二部分研究分析了122例颈髓肿瘤全椎板手术后患者的颈椎稳定性情况,数据显示随着手术后时间延长,手术方式对颈椎稳定性影响的差异逐渐显著,且椎板成形复位术对颈椎稳定性呈现保护作用（P=0.0001）。所有节段均愈合的患者比例以及半数以上节段愈合的患者比例,均与随访时间成显著正相关（P值均小于0.05）;长节段（≥3个节段）椎板成形复位术后以及短节段（小于3个节段）椎板成形复位术后所有节段均愈合的患者比例,均与随访时间成显著正相关（P值均小于0.05）。复位椎板双侧愈合的节段对头侧和尾侧椎间隙曲度的保护均优于椎板切除的节段和复位椎板不愈合的节段（P值均小于0.05）。长节段椎板成形复位术以及短节段椎板成形复位术后复位椎板双侧愈合的节段数与手术节段的后凸增量呈显著线性负相关（P值均小于0.05）。手术节段曲度的后凸增量在术后颈椎不稳组和术后颈椎稳定组之间存在显著差异（P=0.0187）。进一步对72个复位椎板骨缝的流行病学特征进行分析,发现男性和骨缝宽度小于1.5mm是复位椎板骨缝愈合的保护因素（P值均小于0.05）。以上结果提示椎板成形复位术对术后颈椎稳定性具有随着随访时间延长而逐渐显著的保护作用,复位椎板愈合程度可能参与其中。而男性和骨缝宽度小于1.5mm有利于复位椎板骨缝的愈合。第三部分研究对23例半椎板切除术和37例半-半椎板切除术患者进行分析发现,半-半椎板切除术显著改善术后和随访时的颈椎曲度（P值均小于0.05）,并显著缩短手术时间（P=0.0214）。对入选患者的颈椎数据进行个体化有限元分析发现,颈椎向手术同侧扭转时各关节应力之和（TISUM）对颈椎曲度的影响与手术方式对颈椎曲度的影响之间最为匹配,且TISUM与颈椎曲度的后凸增量呈显著正相关（P=0.0123）。以上结果提示半-半椎板切除术可能通过减小TISUM,实现对术后颈椎曲度的保护。结论本研究发现全椎板手术后颈椎不稳发生率显著高于微侵袭手术后。其中,椎板成形复位术相较于椎板切除术,对术后颈椎稳定性具有随时间延长而显著的保护作用;复位椎板的愈合率随时间延长而增加。男性和骨缝宽度小于1.5mm是复位椎板骨缝愈合的保护因素。复位椎板愈合程度与手术节段曲度的维持呈现正相关,而手术节段曲度的维持与术后颈椎稳定性显著相关。半-半椎板切除术相较于半椎板切除术对术后颈椎稳定性具有保护作用。半-半椎板切除术可降低术后TISUM,而术后TISUM与微侵袭手术后颈椎稳定性呈负相关。