IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)的全名应该是“系膜增殖性IgA肾病”(mesangial proliferative IgAN)。1968年Jean Berger首先对此病加以描述。按照Berger的定义,IgA肾病的特点是系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积,因此本病实际上是一项免疫病理描述性的诊断概念。Berger当时认为本病主要临床表现为血尿,伴或不伴轻度蛋白尿,其病程进展缓慢,预后良好。但事实上,经过多年的实践,人们对IgA肾病的认识已有了深刻的变化。IgA肾病表现多种多样,临床可以表现为从反复发作肉眼血尿到无症状尿检异常,甚至急性肾功能衰竭等;病理可呈现为轻度系膜增生性病变、大量新月体形成、广泛球性硬化等多种形式。近年来通过对IgA肾病发病机制、临床表现及病理等方面的研究,越来越多的学者认为IgA肾病不是一种单一的疾病,只是一组具有相同肾脏免疫病理特征的临床征候群。因此,对本病进行分型已是临床上的共识。目前病理上已有Lees、Hanns等分类,但临床分型则尚无国际间的共识。单纯病理分型对判断预后,描述疾病的严重度有益,但对其临床治疗缺乏帮助。　　 本研究在解放军肾脏病研究所20年临床实践的基础上,提出IgA肾病分型的新方法,将IgA肾病分为①孤立性镜下血尿型;②尿检异常型;③反复发作肉眼血尿型;④新月体型;⑤大量蛋白尿型;⑥高血压型;⑦终末期肾病型,并依据大样本的流行病学资料对临床病理分型的新方法加以验证。根据新的临床病理分型方法,我们对其中的IgA肾病高血压型的发病机理进行了研究,并分析了IgA肾病尿检异常型的治疗方法。　　 第一部分不同类型IgA肾病流行病学分析　　 目的:分析不同类型IgA肾病患者的流行病学和临床病理特点。　　 方法:2006年7月到2007年11月我院收治的经肾活检诊断为IgA肾病,并排除继发性IgA肾病的患者758例,根据其临床表现、病理特点将其分为孤立性镜下血尿型、尿检异常型、反复发作肉眼血尿型、血管炎型、大量蛋白尿型、高血压型、终末期肾衰等七型。对各类型患者进行流行病学特点的分析。　　 结果:IgA患者758例,平均起病年龄30.54±10.70岁,男女性别比为0.96:1。其中,孤立性镜下血尿型占1.6％,尿检异常型47.5％,反复发作肉眼血尿型12.1％,新月体型7.8％,大量蛋白尿型9.0％,高血压型21.1％,终末期肾衰型占0.9％。各类型IgA肾病患者的临床表现有显著不同:1)孤立性镜下血尿型以镜下血尿(83.25±62.51万/ml)为唯一临床表现,临床表现较轻。2)尿检异常型为IgA肾病中最多见的一种类型,33.3％的病人起病隐匿,无明显临床表现,30.0％的患者病程中曾有单次肉眼血尿发作。在该组中,镜下血尿和蛋白尿分别为144.50±344.56万/ml,0.76±0.60g/24h,另有7.5％的患者存在肾功能不全。3)反复发作肉眼血尿型的突出特点为起病年龄轻(24.49±10.70岁),同其他六型相比有显著性差异(P＜0.01)。84.8％的患者在起病前有上呼吸道感染或腹泻等症状,而扁桃体炎的发病率达47.8％,显著高于其他各组。4)血管炎型的患者临床病理表现均有其特殊之处:该组42.4％的患者在病程中出现过肉眼血尿,且持续时间大于反复发作肉眼血尿的患者(5.80±6.87天vs2.99±1.86天,P＞0.05)。尿检不仅有大量镜下血尿(401.20±978.73万/ml),且常合并有蛋白尿(1.71±1.09g/24h)及肾功能不全(起病时发生率高达23.7％)。病理上以新月体形成(25.8±11.4％,P＜0.01)和袢坏死(35.6％,P＜0.01)为突出表现。5)大量蛋白尿型中青年男性多见(男:女2.24:1),起病即表现为大量蛋白尿(4.41±2.56g/24hr),与其他各型相比有显著区别(P＜0.01),常合并有低蛋白血症(29.76±7.33g/L)、高血压、肾功能不全(44.1％)等预后不良因素。6)高血压型亦以男性多见(男:女1.91:1),起病年龄较大,平均为34.92±9.68岁。平均动脉压125.34±19.61mmHg,显著高于其他各组(P＜0.05)。尽管尿检较轻(镜下血尿52.90±74.29万/ml,蛋白尿1.18±0.77g/24h),但54.4％的患者起病即有肾功能损伤。小分子蛋白尿的平均水平达8.2±8.3％,伴有明显低渗尿。病理上球性硬化比例高达40.5±23.7％。7)ESRD为各型发展到终末期的共同表现。　　 结论:不同类型IgA肾病在流行病学、临床表现、组织学改变等方面均有显著不同,提示它们在发病机理、治疗方法上均应有所区别。　　 第二部分血管紧张素系统基因多态性在IgA肾病高血压型和尿检异常型中的分布　　 目的:根据临床病理表现将IgA肾病分为七种类型。比较高血压型和尿检异常型临床病理表现及血管紧张素原(AGT)、血管紧张素转化酶(ACE)、血管紧张素II1型受体(AT1R)基因类型分布的差异,及其对IgA肾病高血压型患者临床表现的影响。　　 方法:聚合酶链式反应法(PCR)及PCR-RFLP(限制性内切酶多态性)法检测AGT基因M235T多态性、ACE基因I/D多态性、AT1R基因A1166C多态性,分析三种基因在IgA肾病高血压型与轻度尿检异常型之间分布的差异。回顾性分析IgA肾病高血压型与轻度尿检异常型患者及IgA肾病高血压型不同基因型之间临床病理表现的差别。　　 结果:IgA肾病高血压型患者起病即表现为明显血压升高,肾功能减退,小管功能损害,病理表现出较多球性硬化、间质纤维化等慢性病变,与尿检异常型相比均有统计学意义。在高血压型患者中AGT基因TT、MT、MM基因型分别占65％、28％、7％,T等位基因频率为79％,与尿检异常型相比差异有统计学意义。ACE基因DD型、DI型、II型在高血压型患者中分别为15％、54％、31％,与尿检异常型相比差异有统计学意义,D等位基因频率为42％,显著高于尿检异常型。AT1R基因中,没有检测到CC基因型,两组基因型及基因频率相比均无统计学差异。在高血压型患者中,DD基因型及DD+TT基因型患者起病时血压明显高于其他基因型患者,病理表现亦较重。　　 结论:IgA肾病高血压型与尿检异常型患者不仅在临床病理表现上有显著不同,在基因背景上也有一定差异,提示IgA肾病的分型对诊断和治疗均有重要意义。在高血压型患者中,AGT T等位基因及ACE D等位基因同血压升高等较重的临床病理表现有密切关联。　　 第三部分三联疗法治疗IgA肾病尿检异常型疗效分析　　 目的:观察三联疗法:雷公藤多甙联合大黄素、血管紧张素受体拮抗剂(AngiotensinⅡ receptor antagonist,ARB)对IgA肾病尿检异常型患者的临床疗效。　　 方法:2004年11月到2006年6月在解放军肾脏病研究所经肾活检并结合临床诊断为原发性IgA肾病尿检异常型的患者90例。比较雷公藤多甙、大黄素联合ARB治疗(治疗组,n=60),与大黄素联合ARB治疗(对照组,n=30)的疗效。　　 结果:(1)临床缓解率:治疗3个月,6个月及12个月时治疗组完全缓解率分别为:25.9％,44.7％及53.5％,对照组分别为7.7％,8.4％及14.3％,治疗组疗效显著高于对照组。(2)治疗组在治疗3个月时表现出明显的疗效,尿红细胞计数较基线下降66.7％,尿蛋白较基线下降55.1％。治疗12个月后,尿红细胞计数由基线84.18±111.29万/ml显著下降至17.49±23.27万/ml(P＜0.001),尿蛋白由基线1.09±0.38降至0.36±0.27g/24hr(P＜0.001)。对照组尿红细胞计数在治疗第3,6个月时反较基线值升高(P＞0.05)。治疗第12个月时,尿蛋白方由基线1.04±0.51下降至0.56±0.36g/24hr(P＜0.001),尿RBC计数与基线相比没有显著差别(87.20±115.74 vs66.71±85.36万/ml,P＞0.05)。(3)治疗组仅1例出现肝酶升高,无1例患者出现白细胞减低、感染等副作用。所有患者治疗前后肾功能均保持稳定。　　 结论:三联疗法能有效减少IgA肾病尿检异常型患者的蛋白尿及镜下血尿,稳定肾功能。