到目前为止,胃癌仍是发展中国家最常见的恶性肿瘤,在世界范围内发病仅次于肺癌,占第二位。在我国胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,死亡率居各种恶性肿瘤首位。我国胃癌临床病例数量多,尤以进展期为主,长期以来,各级医院积累了大量的患者临床数据资源,但是尚存在如下问题：一、国内胃癌外科临床数据存储交流的信息化程度低：纵观日本、美国等临床科研能力强的国家,都有全国性或区域性的数据录入标准,同时有信息化产品的支持(软件、网站等),能够满足全国性大规模普查、记录和分析的需求。迄今为止,国内绝大多数医院在存储临床数据方面的现实情况是,按照卫生主管部门的基本要求书写病历并以病案的形式装订保存,先天缺乏录入数据资料信息的专科标准,以致专业核心数据极不完整,临床数据挖掘(Clinical Data Mining,CDM)困难重重,不同医院之间的数据无法横向对等交流。二、我国胃癌外科临床研究国际学术影响力小：近些年来,我国胃癌外科发展迅速,尤其在腹腔镜胃癌手术技术方面已经达到了国际一流的水平,但是由于长期以来缺乏符合国际规范化录入的分析资料及数据管理的有效手段,导致我们在对外学术交流等方面存在较大的弱势,往往拿不出有说服力的临床数据,多中心、大样本临床研究更是奢望。三、以手术治疗为主的临床效果有待深入研究：目前进展期胃癌的治疗模式仍然是以外科手术为主的综合治疗,但标准术式尚未完全统一、需清扫的淋巴结范围尚存争议,导致手术治疗相关因素与预后的关系无法明确,个体化治疗策略等科学问题无法彻底解决：逐渐成熟的腹腔镜胃癌微创手术与传统开腹手术在肿瘤的远期疗效评价方面仍有争论；与胃癌外科相关的诊断、治疗、预后、社会经济学效益等都需要深入进行研究。解决这些问题的首要条件是对胃癌外科临床资料进行信息化管理,满足完整、详实、客观、科学、普适性强、符合国际标准的基本要求。基于以上原因,我们决定独立开发全新的胃癌外科临床数据统计分析系统,满足临床研究的需要。自1994年Kitano等报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术、1999年Uyama等报道进展期胃癌的腹腔镜D2根治术以来,国内外已有较多医疗单位陆续开展腹腔镜胃癌手术,积累并总结出一定的经验。做为一种新的技术手段,与其他腹腔镜手术一样,腔镜胃癌手术也必然存在其特定的学习曲线特性。从技术层面来看,腹腔镜胃癌D2手术较腹腔镜结直肠癌手术难度更大、操作技巧要求更高,该手术能否顺利完成,有赖于手术步骤的设计、解剖层面的寻找、重要血管的处理等方面,早期开展此类手术必然会经历一个摸索、改进、提高、稳定的过程。本文旨在回顾性分析我院由同一团队开展的腹腔镜胃癌D2手术的学习曲线规律,为已熟练掌握腹腔镜结直肠癌手术技术的外科医生初步开展腹腔镜胃癌手术,如何平稳、安全、快速渡过学习曲线提供参考。第一章胃癌外科临床数据统计分析系统的构建目的：为满足胃癌外科病例多中心、大样本数据分析的需要,开发一款符合国际标准和临床应用习惯,适合回顾性及前瞻性临床研究,科学合理进行临床数据的管理,能进行深度数据分析和自定义数据导出,同时又满足多单位合作和数据交流需要的临床数据统计分析系统。方法：结合日本胃癌处理规约(JGCA)第13、14版及UICC分期系统,确定临床核心数据结构(一般资料、术前检查、临床分期、手术资料、术中分期、术后病理、综合分期、综合治疗、肿瘤随访、医疗费用),根据数据挖掘理论和临床工作思路合理设计数据结构和控制逻辑,采用Microsoft Visual Basic、VistaDB等进行编程。结果：历时近一年开发和完善,我院已经按照标准回顾性录入600余例临床数据资料,各项功能指标经实践检验达到设计要求；该软件作为“中国腹腔镜胃癌外科研究组”的数据平台,已在全国30家医院参与的第一期临床研究项目“腹腔镜胃癌手术可行性的回顾性多中心研究”中成功运行,能够满足多家医院兼容性需要。软件运行美观、安全、可靠、高效、兼容性好。系统科学性强,肿瘤分期等项目自动计算无误。强大的数据挖掘功能达到预期目标,能可视化地进行复杂和嵌套搜索和分析,自动化统计分析功能可以实时对任意数据进行单因素分析。记录和数据的导入、导出满足了进行交流的需要,导出数据与所有统计软件兼容性好,无数据传输错误。结论：胃癌外科临床数据统计分析系统的近4000项指标全面、科学、合理、客观、标准化地建立了临床数据挖掘的基础,通过信息化技术为胃癌外科建立标准化平台,并在此基础上可以进行临床数据的深度分析和挖掘。本系统可以满足如下需求：临床数据电子化管理；数据资料的搜索、分析和统计；为胃癌外科及相关学科临床、教学、科研提供临床数据资料；为进行胃癌外科的临床诊断、治疗(手术、化疗、放疗)、预后的研究提供科学依据；为进行费用跟踪和卫生经济学分析提供良好基础；标准化数据接口为多医院的协作和交流提供了进行大规模数据收集和分析的可能。本系统设计达到预定目标,在胃癌外科研究领域具有广泛的应用前景和网络化升级扩展的潜能。第二章腹腔镜胃癌D2手术学习曲线研究目的：针对已熟练掌握腹腔镜结直肠癌手术技术的胃肠外科医生,探索开展腹腔镜胃癌D2手术并平稳渡过学习曲线的规律。方法：回顾分析我院自2004年7月至2009年7月共70例均由同一团队进行的腹腔镜胃癌D2手术患者临床资料,将其按手术日期先后分为连续的7组(A—G组),每组10例设定为一手术阶段,每例均完成胃切除重建、D2站淋巴结清扫,比较各阶段的平均手术时间、术中失血量、中转开腹率、淋巴结清扫数量、手术并发症、术后恢复指标(肛门排气时间、恢复流质时间、术后住院时间)。统计学方法采用F检验、χ2检验、秩和检验、Welch检验,两两比较采用Tamhane、LSD检验法,SPSS16.0软件包分析,P<0.05为差异显著标准。结果：各组病例在年龄、性别、胃切除部位、淋巴结清扫数目、术中失血量、肛门排气时间、术后住院时间方面无显著差异(均P>0.05)；手术时间7组之间有差异(F=8.578,P=0.000),A、B组之间无差异(P=0.999),A、B组和C、D、E、F、G组之间有显著差异(均P<0.05),C、D、E、F、G组之间无差异(均P>0.05),A、B两组手术时间(A:300.00±104.59min, B:261.00±40.50min)长于其他各组(C:191.30±23.11min,D:188.60±31.38min,E:181.10±20.18min, F:167.50±32.81min,G:161.30±29.03 min),P<0.05;A组恢复流质时间较其他各组显著延长(P<0.05)；B组发生2例中转开腹,其余各组均未发生,中转率2.86%；术中并发症发生在B组(2例)、C组(2例),术后并发症1例发生在C组,并发症总发生率7.14%。结论：对于那些已熟练掌握腹腔镜结直肠癌手术技术的胃肠外科医生,遵循一定的科学规律和手术步骤,开展20例左右的腹腔镜胃癌D2手术后,可望顺利、安全、快速渡过该学习曲线。