进入21世纪之后，中国经济的高速发展越来越受到全世界的瞩目。高速发展的经济使得国民收入提高、贫困人口减少、生活水平也得到相应的提高。　　 然而，在经济长足发展的同时，我国政府在医疗卫生方面的投入并没有达到与经济发展水平相适应的程度。作为反映社会公平一个重要指标的医疗卫生保健出现了不容忽视的问题：曾经一度辉煌、并被世界卫生组织(WHO)向全世界发展中国家推荐的“中国模式”--农村合作医疗，在短时间内迅速瓦解；我国政府承诺的在2000年实现“人人享有卫生保健”的社会发展目标未能完成；在世界卫生组织的191个成员国里，我国医疗卫生分配的公平性排名第188位，列倒数第四。与此同时，还出现了一系列与医疗卫生相关的问题，如宏观效率低下、药品无序涨价、防治严重倒置、医患关系恶化、医德严重滑坡等。　　 对于老百姓来说，总的感觉是“看病难”和“看病贵”。根据第三次国家卫生服务调查结果，2003年，我国城市居民次均就诊费用为219元，次均住院费用为7606元，分别比1998年增加了85％和88％。与不断上涨的医疗费用相对应的是，我国人民的医疗保障覆盖水平不高，其中44.8％的城市居民和79.1％的农村人口没有任何医疗保障。这是群众感觉看病贵的主要原因。　　 看病难的问题主要表现在医疗资源(资金、医院、医生、设备等)配置的不合理。医疗资源大多集中在城市，特别是大城市中。但是，即便医疗资源集中在城市里，也无法解决看病难的问题。一方面，由于区域卫生规划并未得到很好的落实，另一方面，许多已经建设好的医疗资源没有得到合理的利用。由于政府在医疗卫生方面的投入日趋减少，迫使医疗机构不得不为自身生存寻找出路，加之政策导向也使得医疗机构朝着市场化方向发展。于是，在医疗服务提供这个信息不对称的市场里，出现了严重的市场失灵，需要一定程度的政府干预。　　 根据国外医疗卫生事业的发展经验，我们发现，首先大多数国家已经建立了比较完善的医疗保障体系，不论是英国的国家卫生服务系统(NHS)，还是德国的社会健康保险，抑或美国的以私人医疗保险为主的混合医疗保障体系，它们基本覆盖了85％以上的该国国民。而我国近半数的城市居民和近八成的农村人口没有任何医疗保障，与这种体现公平可及原则的国际大环境极其不相符合。其次，在上述国家的医疗服务提供方面，为了控制成本，几乎都选择了社区卫生服务或者与此相关的全科医生或家庭医生作为医疗服务提供系统的“守门人”，并且执行比较严格的双向转诊制度，以便达到降低医疗成本的目的。在医疗卫生服务体系内，上述各国还实行比较健全的监管政策，对卫生服务体系中可能存在的质量、安全等问题进行必要的监督管理。　　 由于我国属于二元经济结构的发展中国家，城市与农村之间存在比较大的差异，很难在一篇论文中清楚说明城市和农村的医疗卫生保健问题。因此本文的研究重点，主要集中在城市医疗卫生服务体系方面。　　 基于此，本文首先从医疗保障制度和医疗服务提供(特别是社区卫生服务)两方面出发，介绍国外已有的经验，并进行了必要的分析。然后结合我国的实际情况，分别说明我国医疗保障制度的演变，以及医疗服务提供体系的发展，重点分析并提出了关于构建我国的新型医疗卫生服务体系，特别是社区卫生服务体系方面的设想。在此基础上，再针对双向转诊在医疗成本控制中的作用、社区人才培养和人力资源管理，以及社区卫生服务中的监管等方面的问题进行了探讨，希冀从中找出更加适合我国国情的社区卫生服务及其管理方式。　　 全文共分十章。第一章绪论，主要通过一系列比较数据，针对我国医疗卫生事业的发展状况提出问题，并分析导致问题的原因。　　 第二章介绍本文的理论基础，主要包括福利经济学、健康经济学和公共物品理论。这是因为我国医疗卫生事业发展中存在的问题，主要表现在过于注重效率而忽略了公平性。而且，由于健康经济学在我国的研究历史不算长，导致经济学在医疗保健领域里的研究尚未发挥其应有的作用。同时，我国对于医疗卫生领域中，公共物品、准公共物品和私人物品尚未进行清楚的划分。为了更好地进行相关研究，我们需要对此有所了解。　　 第三章介绍国外的医疗保障系统和社区医疗卫生服务。本文分别介绍了英国、德国、美国和挪威等国的情况，重点突出上述各国的社区卫生服务在医疗经费来源得到保障的前提下，如何发挥医疗卫生服务“守门人”的作用，为有效控制医疗成本打下良好的制度基础。　　 第四章的重点内容是国内的医疗保障制度和医疗服务提供。为了更好地说明本文提出的新型医疗服务体系理论模型，在目前我国的新型医疗保障系统尚未明确的前提下，按照自己的思路提出了国内的新型医疗保障制度，即以家庭为单位的城镇职工医疗保险、政府医疗保险、互助医疗保险和商业医疗保险等。在此基础之上，本文明确提出有效推行上述医疗保障制度的医疗服务体系，即公立医疗服务体系和非公立医疗服务体系。　　 第五章是本文的核心部分，着重分析并构建我国的社区卫生服务体系。在对多家社区卫生服务机构访谈的基础之上，本文提出我国社区卫生服务面临的主要问题。为了更好地解决这些问题，笔者提出我国新型社区卫生服务管理模式的理论模型，以及多样化的双向转诊体系。简单的说，作为我国未来医疗服务系统的核心，社区卫生服务中心应当成为网络化管理的基本医疗服务场所和信息管理中心，承担公共卫生服务和基本医疗服务。而多样化的双向转诊体系将成为提高医疗服务效率，有效控制医疗成本的重要手段。　　 第六章的重点内容是对城市社区卫生服务体系的财政投入进行匡算。由于城市特别是大城市已经具备足够的医疗卫生资源，如何利用已有的医疗卫生资源，发挥其在社区卫生服务中的作用，对于各级财政的资金投入，具有一定的指导意义。本文将选取北京市海淀区作为财政投入的匡算对象，具体说明匡算的思路和方法。　　 第七章探讨双向转诊及其在医疗成本控制中的作用，以及DRG(按病种付费)在国内推广的可行性，同时提出通过社区卫生服务机构进行疾病经济负担研究，有助于体现保健(Henlth)而非医疗(Medical)作为社区卫生服务工作重点的必要性。　　 第八章主要研究社区卫生服务体系中的人力资源问题。研究表明，目前人们不愿到社区卫生服务机构就医的主要原因之一，是担心社区卫生服务机构的医疗水平不够高，而这恰恰是不争的事实。本文提出的对策是：加强全科医学教育、改变医学人才观念、提高居民健康和就医认识、建立健全薪酬管理制度和激励机制等。　　 第九章讨论的是社区卫生服务体系的监管问题。显然，作为特殊服务形式的医疗卫生服务，不存在需不需要监管的问题，而是如何监管。本文提出了监管的内容和形式，以及如何评价监管结果等。　　 第十章结语是对整篇论文的总结，特别谈到对目前正在进行的7套甚至8套医疗改革方案准备工作的看法。笔者认为，新一轮医疗卫生改革正在探索和起步阶段，希望本文也能对我国的医疗卫生改革有所帮助。　　 本论文有以下几方面的创新：　　 1.将医疗保障系统和医疗服务提供两者结合起来讨论，使得这两方面的因素真正被纳入统一的医疗体系之中。在国家尚未提出医疗保障制度的前提下，本文提出相对简单可行的医疗保障系统，以及与该医疗保障系统相关的医疗服务提供体系，重点放在社区卫生服务体系的构建。　　 2.设计了我国的新型医疗保障系统，以及新型医疗服务体系的理论模型。　　 3.借鉴国外先进经验，并结合我国实际情况，构建我国社区卫生服务体系的理论模型。笔者认为，社区卫生服务中心应当成为网络化管理的基本医疗服务及信息管理中心，通过电子健康档案和电子病历，逐步实现社区卫生服务中心(站)之间，以及社区卫生服务机构与上级医疗机构之间的信息共享，提高医疗卫生服务的工作效率；同时提出必须实行多样化的双向转诊体系，通过社区卫生服务中心与上级综合医院或专科医院自行合作的方式，达到有效实行双向转诊的目的，并以此实现各级同类医疗机构之间的竞争，降低医疗成本，提高服务效率。　　 4.以北京市海淀区为例，研究了在大城市中建立社区卫生服务体系的经济可行性，提出了利用现有医疗卫生资源，以尽可能少的资金投入，多快好省地发展社区卫生服务的思路。