研究背景烧伤是一种由热力、化学物质、电流及放射线所引起的复杂性疾病,不仅是日常生活和工作中常见的一种创伤,也是主要的战伤之一。烧伤损害的严重程度除受个体因素影响外,主要与烧伤面积和深度关系密切。大面积烧伤后除造成皮肤或其深层组织的损伤外,机体的各个脏器和系统还可出现明显的功能、代谢及形态学变化,一些患者可能同时还伴有吸入性损伤、颅脑外伤、骨折等合并损伤,临床救治过程颇为复杂和艰难,涉及休克、感染、免疫、营养、水电解质平衡、创面处理、皮肤移植和功能修复等多个环节,长期以来一直是烧伤外科关注的热点问题。自上个世纪50年代以后,我国烧伤防治研究工作有了很大的发展与进步,现已形成比较完整的适合国情并具有特色的一套烧伤治疗方法,整体水平列居世界先进行列,中小面积烧伤患者的治愈率已达到98%,大面积烧伤患者的治愈率已接近90%。然而,近10多年的多项临床总结资料结果显示大面积烧伤患者的临床治疗进步不大,特别是烧伤面积超过80%,Ⅲ度烧伤面积超过50%的患者病死率仍然很高,这部分患者虽然只占到烧伤总人数的7%左右,但病死率却是中小面积烧伤患者的30倍以上,是影响进一步提高烧伤总治愈率的关键因素。以往的研究已证实,内脏并发症、全身感染和吸入性损伤是导致烧伤患者死亡的主要原因,近年来大面积深度烧伤的临床治疗进展缓慢,与目前人们的理念和所采取的措施有一定关系。因此有学者呼吁,改变烧伤的治疗思路与模式,加强早期处理,重在预防并发症,将“提高烧伤并发症的治愈率”改为“降低烧伤并发症的发生率”,伤后尽快有效补液复苏,尽早大范围切痂封闭创面,及时启用有效抗生素,早期肠道营养支持,主动治疗吸入性损伤,是今后大面积烧伤治疗的突出重点,也是提高大面积烧伤治疗水平的有效措施。广东地处华南地区,具有炎热和潮湿的地理环境,工业和交通较为发达,常住和流动人口较多,工业和生活烧伤事故多发,多年来一直是国内烧伤发病率较高的省份之一。南方医院烧伤科独立组建于1988年,20年来本科室收治了逾万例各类烧伤患者,取得了较好的治疗效果,尤其是在烧伤航空救护,成批伤员救治,异体皮储存,防治创面真菌感染等方面积累了较丰富的临床经验。与此同时,也经历了许多失败和教训,其中主要问题是大面积深度烧伤患者的治疗效果不稳定,严重并发症时有发生,欲进一步提高治愈率存在困难。针对烧伤防治未来的三大任务：即降低烧伤发病率,降低残费率和病死率,本研究收集了1991年～2010年期间163例成人特重度烧伤患者的临床资料,应用多种统计学方法对流行病学特点,脏器并发症的发生情况及影响患者预后的主要因素进行了分析研究,试图找出相互间可能存在的相关内容,旨在为今后大面积深度烧伤患者的临床治疗提供参考依据。研究目的1.回顾性分析我科20年成人特重度烧伤患者的临床资料,探讨特重度烧伤患者的发病特点及影响其预后的相关因素,为进一步提高烧伤的治愈率提供临床参考依据。2.为制定我科今后特重度烧伤患者的规范化治疗方案提供参考依据。资料与方法1.病例选择入选对象为南方医院烧伤科1991年1月至2010年12月间收住院的体表烧伤总面积≥80%或Ⅲ度烧伤面积≥50%,年龄在15岁以上的患者病历资料。因经费或各种原因自动出院的患者资料被排除本次研究。2.一般资料163例成人特重度烧伤患者的病历资料被纳入本次研究,其中男142例,女21例,男女比例为6.8：1,平均年龄33.06±11.67岁(15-85岁),火焰烧伤为主要的致伤原因,共118例(72.4%),合并复合伤14例(8.6%),合并吸入性损伤153例(93.9%)。163例患者中共死亡32例,病死率19.6%。患者的主要死亡原因内脏并发症24例(75%),全身感染7例(21.8%),吸入性损伤1例(3.1%)。伤后48h内死亡4例(12.5%),3-7d死亡7例(21.9%),8-14d死亡2例(6.3%),15～30d死亡6例(18.8%),31d后死亡13例(40.6%)。3.总体治疗方法患者入院后迅速对伤情等进行评估,根据国内通用补液公式进行补液,但不拘泥于公式,根据患者是否合并吸入性损伤及是否行气管切开适当的增加胶体的比例及水分的补充,并根据患者的神志、心率、尿量等随时调整补液的质与量及补液速度。根据经验及药敏结果选用高效广谱抗生素,应用H：受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防消化道应激性溃疡,创面简单清创外涂SD-Ag糊剂或复方皮维碘行暴露治疗,对于张力较大的焦痂及时行切开减张术,病房用空调和去湿机保持空气干燥,注意观察呼吸情况并放宽做气管切开的指征,做好呼吸道管理,早期行切(削)痂植皮手术。术后注意防治感染,根据患者的全身情况及检验结果适时停用抗生素,防止机会性耐药菌的产生,加强脏器功能维护,注意肠内外营养支持及翻身治疗,未手术的创面保持清洁干燥,防止过早溶痂。术后5-7打开术区敷料,观察植皮情况,并行暴露治疗。溶痂后的裸露创面及时行清创植皮术,尽早封闭创面防止并发症的发生。4.研究方法根据结局不同将特重度烧伤患者分为存活组和死亡组,分别对两组患者的年龄、性别、烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积、烧伤指数、伤后入院时间、吸入性损伤、复合伤,辅助呼吸、气管切开、纤维支气管镜的应用情况、早期切痂及休克期度过情况、病程中感染及呼吸功能不全、肾功能不全、消化道出血的发生等情况进行单因素分析,将有统计学意义的指标行多因素分析,筛选出影响特重度烧伤患者预后的相关因素。5.统计分析所有数据应用SPSS13.0社会学统计分析软件包进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示,用t检验行单因素分析。计数资料应用x2检验行单因素分析。将有统计学意义的指标应用Binary Logistic回归行多因素分析,筛选出影响特重度烧伤患者预后的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.t检验结果显示存活组与死亡组患者的年龄存在统计学差异(t=-2.035,P=0.044)、烧伤面积存在统计学差异(t=-3.065,P=0.003),Ⅲ度烧伤面积存在统计学差异(t=-3.485,P=0.001)、烧伤指数存在统计学差异(t=-3.831,P=0.044)。Pearson卡方检验结果显示存活组与死亡组患者的休克期度过情况存在统计学差异(x2=13.791,P<0.001),呼吸功能不全的发生存在统计学差异(χ2=53.383,P<0.001),肾功能不全的发生存在统计学差异(χ2=41.042,P<0.001),消化道出血的发生存在统计学差异(χ2=12.297,P<0.001),感染的发生存在统计学差异(χ2=7.708,P=0.005)。2. Binary Logistic回归分析显示呼吸功能不全、肾功能不全是影响特重度烧伤患者预后的危险因素。结论1.本组特重度烧伤患者以21-40岁的男性为主,火焰为主要的致伤原因。2.本组特重度烧伤患者的主要死亡原因为内脏并发症和全身感染。3.年龄、烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积、烧伤指数、休克期不平稳、感染、呼吸功能不全、肾功能不全、消化道出血与特重度烧伤患者的预后有关。其中呼吸功能不全和肾功能不全是影响特重度烧伤患者预后的危险因素。4.在特重度烧伤患者的综合治疗中,采取积极有效的措施降低并发症的发生率,注意防治呼吸功能不全和肾功能不全,有助于降低其病死率。