1.研究背景与目的:　　 外周T细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma，PTCL)是一组高度异质性的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)，根据其形态学、免疫表型、遗传学和临床特点等可以分为多种亚型。绝大部分亚型属于侵袭性淋巴瘤，传统化疗可取得一定的近期疗效，但缓解期较短，容易复发或发生耐药，除ALK+间变性大细胞淋巴瘤外，其余亚型预后较差。寻找有效的预后预测因子，早期鉴别出对常规治疗疗效不佳的高危病例，并给予更积极有效的治疗，是改善PTCL治疗预后的关键之一。　　 针对临床不良预后因素的国际预后指数IPI(International Prognostic Index)和外周T细胞淋巴瘤预后指数PIT(Prognostic Index for PTCL-NOS)是PTCL患者危险度分层的常用工具。但它们仅从年龄、PS状态及几个间接临床指标(如LDH水平、分期、结外病灶或骨髓侵犯等)来预测疾病的转归和预后，无法揭示疾病本身的遗传学和生物学差异，再加上PTCL生物学异质性较大，因此常常可以看到，即使IPI或PIT评分相同的患者预后情况亦不完全相同。因此有必要寻找一些新的生物学指标以期更准确地预测PTCL患者的预后，早期筛选出高危病例，给予更高水平的个体化治疗，以期提高PTCL的整体治疗水平。　　 淋巴瘤微环境是近年讨论的热点。它由许多间质细胞组成，主要包括主动和被动免疫炎症细胞、组成新生微血管的内皮细胞、成纤维细胞等。越来越多的研究表明，淋巴瘤的生物学特性和临床预后不仅取决于肿瘤细胞本身，还决定于淋巴瘤细胞与周边非肿瘤间质细胞的交互作用。　　 在B细胞淋巴瘤中，基因芯片研究已经证实，滤泡性淋巴瘤(Follicularlymphoma，FL)患者的生存时间与初诊时浸润于肿瘤间质的免疫细胞的分子特征相关，弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)间质微环境中免疫细胞、纤维化和血管生成的差异影响治疗的预后。针对问质不同细胞成分的免疫组化研究也发现，淋巴瘤相关巨噬细胞(Lymphoma associatedmacrophage，LAM)作为最主要的间质炎症细胞群，在大多数淋巴瘤中均可见浸润表达，LAM高表达是接受单纯化疗FL患者的不良预后因素；衡量淋巴瘤血管生成的微血管密度(Microvessel density，MVD)在侵袭性淋巴瘤如伯基特淋巴瘤、DLBCL中有高于惰性淋巴瘤如FL、小淋巴细胞性淋巴瘤的趋势，由于淋巴瘤细胞本身及其间质微血管生成的异质性，对应特定的病理亚型，MVD与临床预后的相关性尚不明确；肿瘤反应性间质中活化的成纤维细胞，即肿瘤相关成纤维细胞(Tumor associated fibroblast，TAF)的高表达与结直肠癌、胰腺癌和乳腺癌等多种上皮性肿瘤的恶性度增高和不良预后相关，而TAF与淋巴瘤生物学和临床预后相关性的研究则鲜有报道。　　 本研究目的在于检测PTCL微环境中三种主要成分巨噬细胞(LAM)、成纤维细胞(LAF)和微血管(MVD)的表达情况，并分析上述指标与患者临床特征、近期疗效和远期生存的关系，评价这三种间质成分的预后预测价值，初步窥探PTCL间质微环境对预后的影响作用。　　 2.研究方法:　　 研究收集中山大学肿瘤防治中心于1995年9月至2008年9月间收治的外周T细胞淋巴瘤患者临床资料和病理蜡块共64例，采用免疫组织化学方法(二步法)检测其肿瘤间质中CD68(标记LAM)、α-SMA(标记LAF)和CD34(标记血管内皮细胞)的表达情况，计数各病例LAM、LAF和MVD，并以均值为最佳临界值对这三个指标表达水平进行分组。分析PTCL间质中LAM、LAF表达和MVD计数水平的两两相关性及它们与治疗前临床特征、近期疗效和远期生存的关系。用SPSS13.0统计软件包进行数据统计。　　 3.结果:　　 3.1临床资料　　 全组64例PTCL患者中位年龄51岁(15-78岁)，男女比例为2.2：1。所有病例均经病理组织学证实，全身状况较好(PS ECOG0-1分)，病理亚型以外周T细胞性淋巴瘤，非特指型(PTCL-NOS)为主，共28例(43.8％)，其它包括NK/T细胞淋巴瘤16例(25.0％)，血管免疫母细胞性淋巴瘤10例(15.6％)，间变大细胞性淋巴瘤10例(15.6％)。其中Ann Arbor分期Ⅲ-Ⅳ期者30例(46.9％)；LDH升高者38例(59.4％)；有结外侵犯者44例(68.8％)，结外病灶＞1处者21例(32.8％)；有B症状者33例(51.6％)；伴巨大肿块者13例(20.3％)；有骨髓侵犯者7例(10.9％)；IPI低危36例(56.3％)，低中危13例(20.3％)，中高危10例(15.6％)，高危5例(7.8％)。全组64例患者中，4例单纯行手术治疗，1例单纯放射治疗，其余59例接受联合化疗，可评价客观疗效者57例。初治化疗方案以CHOP为主(38例，占64.4％)。总的客观有效率(CR+PR)为73.7％(42/57)，CR率为50.9％(29/57)，SD和PD共为26.3％(15/57)。　　 3.2实验结果　　 3.2.1 PTCL间质中LAM、LAF表达和MVD计数情况　　 64例PTCL间质中LAM、LAF和MVD的计数均值分别为87.33±47.13个/HPF(范围14-250个/HPF)、52.64±47.33个/HPF(范围0-230个/HPF)和26.25±20.06个/HPF(范围3-125个/HPF)。根据分析目的，分别以各指标均值作为最佳临界值，将LAM、LAF分为低表达和高表达，将MVD分为低水平和高水平。于是，全组64例PTCL患者中，LAM低表达36例(56.3％)，高表达28例(43.7％)；LAF低表达46例(71.9％)，高表达18例(28.1％)；MVD计数低水平40例(62.5％)，高水平24例(37.5％)。LAM、LAF的表达及MVD计数水平在不同病理亚型间未见明显统计学差异。　　 LAM表达与MVD计数水平呈正相关(P=0.015)，而LAF表达与MVD计数水平、LAM与LAF表达水平均不具有明显相关关系(P=0.193；P=0.107)。　　 3.2.2 LAM、LAF表达和MVD计数与临床特征的关系　　 LAM高表达与伴随B症状和结外侵犯相关，而与年龄、分期、血清LDH水平等治疗前临床特征均无相关性。LAF表达强度、MVD计数水平分别与年龄、分期、血清LDH水平、结外病灶数目、骨髓侵犯等临床特征均未见明显相关性。　　 3.2.3 LAM、LAF表达和MVD计数与近期疗效的关系　　 LAM低表达组初始化疗有效率优于高表达组(86.6％vs59.3％，P=0.019)，且CR率亦有下降的趋势(40.7％vs60.0％，P=0.146)。LAF低表达组化疗有效率和CR率分别为71.4％和45.2％，高表达组为80.0％和66.7％，两组间近期疗效差异未见明显统计学差异(P值均大于0.05)。MVD计数低水平组化疗有效率和CR率分别为72.7％和48.5％，高水平组为75.0％和54.2％，两组间近期疗效差异未见明显统计学差异(P值均大于0.05)。38例CHOP化疗病例(36例可评价疗效)中LAM、LAF表达和MVD计数水平与近期疗效均无相关性。　　 3.2.4 LAM、LAF表达和MVD计数与远期预后的关系　　 全组64例患者中位生存期30.4个月(95％置信区间7.4-53.4个月)，1、3和5年OS分别为71.6％、47.4％和35.2％。LAM低表达组和高表达组的中位生存期分别为45.5个月和15.3个月(P=0.085)，LAM低表达者生存有改善的趋势。LAF低表达组和高表达组的中位生存期分别为22.0个月和未达到，两组生存情况未见明显统计学差异(P=0.157)。MVD计数低水平组和高水平组中位生存期分别为30.4个月和28.3个月，两组生存情况未见明显统计学差异(P=0.843)。　　 4.结论:　　 ①PTCL间质中可见大量CD68阳性巨噬细胞浸和CD34阳性微血管增生，而α-SMA阳性成纤维细胞则较少表达。　　 ②LAM高表达与伴随B症状和结外器官侵犯相关，而LAF表达强度和MVD计数水平与各种治疗前临床特征无明显相关性。　　 ③LAM表达与PTCL初始化疗近期疗效相关，高表达者有效率较差，CR率亦有下降的趋势。　　 ④LAM表达与PTCL患者远期生存具有一定的相关性，低表达患者生存较高表达患者有改善的趋势，LAM的确切价值，仍需更大样本的前瞻性临床研究进一步加以验证。　　 ⑤LAF表达与PTCL化疗近期疗效和远期生存均无明显相关性。　　 ⑥MVD计数与PTCL化疗近期疗效和远期生存均无明显相关性，可能归因于绝大多数PTCL间质中均以显著的血管生成为特征。　　 ⑦在本研究中，多因素分析显示LAM表达水平和IPI评分均为PTCL的独立预后因素。