[背景及目的]急性脑血管病是供应脑组织营养的的脑动脉系统病变引起的脑局灶性血液循环障碍,而致轻重不一的临床症状,从短暂性脑缺血发作到深昏迷,严重可直接导致死亡。脑血管病分为出血性和缺血性,以缺血性脑血管病脑最为多见。脑血管病的基础病变大部分是动脉硬化和高血压；少数来自血管畸形和颅脑外的脱落栓子。脑血管意外目前是神经内科疾病最常见的类型,约占70%,在基层医院约占住院病人90%。危重脑血管病临床进展快,病情凶险易恶化,病死率高。且缺乏病人的主观感觉,临床对病情的判断往往依靠各种量表及影像学(CT、MRI)检查。在急性期临床救治过程中,及时、准确、客观地评估危重症脑血管病患者的脑功能损伤程度、颅内压情况和预后,对有效地指导医疗决策有重要意义。目前临床缺乏成熟的能够在病床前进行适时监测病情变化的检查设备。闪光视觉诱发电位(Flash visual evoked potential, FVEP)是外源性闪光穿过眼球的折光系统刺激视网膜上的感光细胞(视锥及视杆细胞),产生生物电并依次经视神经、视交叉、视束最终到达枕区视觉中枢,引去视觉中枢电活动。NIP-200型无创颅内压监测仪可以枕骨粗隆记录到的电位反应。FVEP反映黄斑区的功能、视路的光觉传导功能和视皮质功能。闪光视觉诱发电位(FVEP)可敏感地反映从视网膜到枕皮质视通路受损情况,当脑组织坏死、脑水肿加重导致颅内压升高时,神经电信号发生传导阻滞,从而引起FVEP各波潜伏期延长,可在一定程度上提示了危重患者脑功能状态的变化,由于其具有无创、连续、及时、方便快捷的可动态监测特性,因而对危重脑血管病患者的病情演变及预后判断有重要价值。本实验拟探讨闪光视觉诱发电位(FVEP)监测技术对危重脑血管病患者病情严重程度预测及临床预后评估的应用价值。[研究对象及方法]对入住神经内科重症监护病房(Neurology intensive care unit NICU)时间均大于等于72小时的56例大面积脑梗死和32例大量脑出血患者进行分组,以离开重症病房时的结局分为死亡组和存活组。入住重症监护病房的2组患者均连续3天监测FVEP,同时行APAcHEⅡ评分、格拉斯哥-匹兹堡昏迷量表(GPCS)评分和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。脑梗死体积及出血量(脑坏死量)计算方法：脑梗死灶体积计算：根据头部MRI,由机器工作站计算出每一层梗死病灶的面积(cm2),乘以扫描的间隔层厚(cm),得出梗死病灶的体积；脑出血量计算：根据头部CT,按多田氏提出的最大血肿层面血肿量公式：T(mL)=π/6×L(长轴)×S(短轴)×Slice(层面厚度)(cm)计算。FVEP检测方法应用NIP-200型无创颅内压监测仪进行FVEP检测,光源为黄色氖光,闪光刺激频率1.0Hz,闪光脉冲宽度2ms,闪光次数60次。被测者平卧,双眼闭合。记录电极分别置电极分别置于枕骨粗隆上3cm的左右两侧旁开1.5cm,参考电极置于前额中部发际处,接地电极置于眉间。分别测量双侧FVEP的P2、N2、P3、N3波的潜伏期。以梗死侧或出血侧FVEP各波潜伏期作为测量值,若患侧波形分化不好或无法辨识波潜伏期,则以健侧FVEP各波潜伏期作为测量值。并对FVEP各波潜伏期与与反映病情严重程度的相关指标脑梗死体积／脑出血量、APAcHEⅡ评分、NIHSS和GPCS评分进行相关统计学分析,所有数据以均数±标准差(x±s)表示,计数资料组间比较采用X2检验,计量资料组间比较采用t检验及单向F分析,相关性分析采用Pearson分析,死亡预测分析采用ROC曲线下面积表示,P<0.05为差异有统计学意义。[结果]1、与存活组比较,死亡组发病年龄显著偏大,头痛发生率高,脑梗死体积或出血量大,脑中线移位显著增多。2、FVEP检查结果与病情严重程度评分的比较与第1天比较,两组第2天、第3天的APAcHEⅡ、NIHSS评分显著增大、GPCS评分显著减小、FVEP各波潜伏期显著延长；与第2天比较,两组第3天的APAcHEⅡ、NIHSS评分显著增大、GPCS评分显著减小、FVEP各波潜伏期显著延长；与存活组同时间点比较,死亡组第1天的APAcHEⅡ、NIHSS评分显著增大、GPCS评分显著减小、FVEP各波潜伏期无显著差异,第2天、第3天的APAcHEⅡ、NIHSS评分显著增大、GPCS评分显著减小、FVEP各波潜伏期均显著延长。3、FVEP各波潜伏期与病情严重程度评分的相关性分析对两组FVEP各波潜伏期与反映临床病情严重程度的APAcHEⅡ、NIHSS、GPCS评分进行相关性分析,与N2波潜伏期相关性最大,均有极显著相关(P均<0.000),且在第3d相关系数最大。N2波潜伏期与APAcHEⅡ、NIHSS评分呈显著正相关,与GPCS评分呈显著负相关。4、FVEP-N2波潜伏期及病情严重程度评分对重症脑血管患者预后的预测分别以FVEP-N2波潜伏期、APAcHEⅡ、NIHSS、GPCS评分作为检验变量,以预后(存活或死亡)作为状态变量行ROC曲线分析,以能提供最大约登指数处做为最佳截断值。FVEP-N2波潜伏期在病程第3天的ROC曲线下面积为最大值,预测敏感性及特异性均较好。APAcHEⅡ评分在病程第2天的ROC曲线下面积为最大值,预测敏感性及特异性均较好。NIHSS评分在病程第3天的ROC曲线下面积为最大值,预测特异性很强,但敏感性差。GPCS评分在病程第3天的ROC曲线下面积为最大值,预测敏感性一般,特异性极强。[结论]临床上有关危重脑血管病预后评估的常用方法有神经系统体征、影像及神经电生理检查、病情严重程度评分等,各种方法均有一定的应用价值。有关视觉诱发电位对危重患者病情评估及预后判断方面国内也有一些临床研究,探讨了其评估的可靠性与参考价值。本研究采用动态FVEP监测技术对82例危重症脑血管病患者进行急性期前3天连续监测,并同步进行病情严重程度评分,对FVEP各波潜伏期变化与病情评分及预后进行相关性分析。在对存活组与死亡组两组患者基线资料进行比较发现,死亡组患者发病年龄显著偏大,头痛发生率高,脑梗死体积或出血量大,脑中线移位显著增多,说明高龄、颅高压严重程度是决定预后的重要因素。颅内压增高时,FVEP各波峰潜伏期延长,其中N2波峰潜伏期的延长和颅内压增高呈线性正相关。文献报道：FVEP检测的颅内压值与有创颅内压值显著相关,平均相对误差为3.4%,具有极高的一致性。随病程进展,脑水肿高峰的逐渐到来,反映患者病情严重程度的APAcHEⅡ、NIHSS评分显著增大、GPCS评分显著减小,而反映患者颅内压增高情况的FVEP各波潜伏期进行性延长；对两组预后不同的患者在病程的同时间点进行比较,病情严重程度评分及FVEP波潜伏期也有显著不同,死亡组前3天的APAcHEⅡ、NIHSS评分均显著增大、GPCS评分均显著减小、FVEP波潜伏期均显著延长,说明病情严重程度评分及FVEP波潜伏期均可以反映患者病情的严重程度,对其预后也有较准确的判断和预测价值。进一步的分析发现,FVEP各波潜伏期与病情严重程度评分存在密切相关性,特别是N2波峰潜伏期反映了当时的脑坏死占位效应和昏迷程度,与颅内病变严重程度和颅内压有关。2组患者FVEP各波潜伏期与APAcHEⅡ、NIHSS、GPCS评分均有极显著相关,其中N2波潜伏期相关性最大,且在病程第3d其相关系数也达到最大。由此可见,在应用FVEP对危重脑血管病患者急性期进行病情监测时,FVEP的异常程度与急性期病情严重和进展状况基本呈平行关系,病程第3d的FVEP-N2波潜伏期最能反映患者的病情严重程度及预后情况。APAcHEⅡ、 NIHSS评分越大、GPCS评分越小,贝FVEP-N2波潜伏期越长,病情也越严重,患者预后也越差,死亡率越高。ROC曲线被广泛应用于医学诊断性能的评价,曲线下面积可以反映该诊断方法或评分系统预测患者预后的真实性,曲线下面积越大,诊断价值越高。FVEP-N2波潜伏期在病程第3天的ROC曲线下面积为最大值,预测敏感性及特异性均较好,说明病程第3天FVEP-N2波潜伏期最能准确反映患者的预后情况,这与病程第3d患者的脑水肿及颅内压逐渐达到高峰,对FVEP的波潜伏期影响较大有关。反映病情严重程度的几个评分系统在对预后进行预测时与FVEP一样也有相对一致性。APAcHEⅡ评分在病程第2天、NIHSS评分在病程第3天、GPCS评分在病程第3天的ROC面积、特异性均能较准确的判断预后。从对预后的诊断价值判断,虽然N2波峰潜伏期ROC曲线下面积较其他三种评分系统均偏小,但无统计学差异,说明N2波峰潜伏期对危重患者死亡的预测可能与这三种评分系统相当,但N2波峰潜伏期尚可反映患者颅内压增高情况,故用于判断预后更有价值。