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研究背景急性心肌梗死是心血管疾病的危重症,有很高的病死率和致残率。针对影响急性心肌梗死预后的危险因素的研究一直是临床关注的热点。临床上一般认为急性心肌梗死的预后尤其是急性期预后与患者某些入院时的临床特征相关,但从群体角度探讨有关临床特征与急性心肌梗死住院期间不良结局(死亡、心功能不全)的关系的报道较少,对影响急性心肌梗死住院期间预后相关的危险因素聚集情况未见较大规模的临床流行病学研究及相关报道。研究目的探讨入院临床特征对急性心肌梗死患者住院期间不良结局的影响以及相关危险因素的聚集情况,为心肌梗死急性期预后评估和危险因素控制提供临床流行病学依据。研究方法以1998年1月到2010年10月期间在苏州大学附属第二医院连续入院的849例急性心肌梗死患者为研究对象,由培训合格的调查员采用统一设计的病例调查表,通过查阅病历档案,收集患者的人口统计学信息、生活方式、危险因素、入院时的血压、心率、病史相关资料、实验室检查结果以及研究结局(心功能评级或死亡)资料。采用SPSS16.0软件进行统计分析。比较不同临床特征急性心肌梗死患者研究结局的差异,不同研究结局的临床特征以及各危险因素与不同研究结局的关联性和相关危险因素的聚集情况。采用多因素logistic回归方法,分析与研究结局的关联,计算比值比(Odds ratio,OR)及95%可信区间(95% Confident interval,95%CI)。研究结果1.在纳入的849例急性心肌梗死患者中,男性648例,女性201例,有研究结局患者269例,其中死亡139例,病死率为16.5%,出院心功能≥3级130例,发生率为15.9%。2.冠心病史、心血管病家族史、脑卒中史和糖尿病史率在不同入院心功者间有显著性差异,表现为心功能2级及以上者冠心病、糖尿病和脑卒中病史率高于心功能1级者(均P<0.05);随入院时心功能分级增加,SBP、DBP、PP、MAP水平显著下降;心率,入院时血糖、血尿酸、血CRP水平、WBC计数和中性粒细胞比率明显升高(均p<0.05)。有并发症者的冠心病史、糖尿病史和脑卒中史率显著的高于无并发症者(均P<0.05)。3.在多因素Logistic回归模型中,入院DBP、MAP、心率、住院并发症、入院心功能分级、入院血糖水平、血尿酸水平、白细胞计数、中性粒细胞比率与患者住院期间死亡和出院时心功能≥3级危险性相关联。4.进一步对年龄、入院时SBP、DBP、PP、MAP、心率、血糖、WBC计数和血尿酸的不同水平与患者住院期间死亡和出院时心功能≥3级危险性的关联关系进行多因素Logistic回归分析。结果显示:⑴以入院年龄50～60岁为参比,入院年龄<50岁、60～69和≥70岁者死亡的OR分别为0.217、1.749和3.618,呈现出低年龄组降低危险性,而高年龄组升高危险性的趋势。入院年龄<50岁、60～69和≥70岁者出院心功能≥3级的OR分别为0.197、1.426和3.035,呈现出与死亡危险性同样的趋势。⑵以SBP 120-139 mmHg作为参比,入院时SBP≥140 mmHg、100-119 mmHg和<100 mmHg者发生死亡的OR分别为0.753、1.184和5.352,显示SBP越低住院期间发生死亡的危险性越大。入院时SBP≥140 mmHg、100-119 mmHg和<100 mmHg者发生出院心功能≥3级的OR分别为0.757、1.225和4.787,显呈现出与死亡危险性同样的趋势。⑶以DBP 60～90 mmHg作为参比,入院时DBP>90 mmHg者住院期间发生死亡的OR为0.710,但无统计学意义。入院时DBP <60 mmHg者住院期间发生死亡的OR为4.575,提示入院时DBP过低死亡的危险性增大。入院时DBP <60 mmHg者出院时心功能≥3级的OR为5.346,提示入院时DBP过低出院时心功能≥3级的危险性增大。⑷以PP 40-50 mmHg作为参比,入院时PP<40mmHg者住院期间发生死亡和出院时心功能≥3级的危险性OR分别为2.458和1.927,提示入院时PP过低发生住院期间死亡和出院时心功能≥3级的危险性增大。入院时PP51-60 mmHg和≥60 mmHg者住院期间发生死亡和出院时心功能≥3级的OR均无统计学意义。⑸以MAP 80-90mmHg作为参比,入院时MAP 60-79 mmHg和<60 mmHg mmHg者住院期间发生死亡的OR分别为2.575和6.999,入院MAP <60 mmHg患者出院心功能≥3级OR为9.460,表明入院时过低的MAP水平可提高住院期间发生死亡和出院时心功能≥3级的危险性。入院时MAP≥90 mmHg者住院期间发生死亡的OR以及入院时MAP≥90 mmHg和60-79 mmHg者出院时心功能≥3级的OR均无统计学意义。⑹以入院时心率<70次/分作为参比,入院时心率≥90次/分对住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性分别为2.576和2.752,表明心率加快与住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性相关联。入院时心率70-89次/分对死亡和出院心功能≥3级的危险性均无统计学意义。⑺以入院时血糖水平<6.1mmol/L作为参比,入院时血糖水平6.1～6.9mmol/L和≥7.0mmol/L对住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性分别是3.590和2.495,4.197和2.613,均具有统计学意义。表明入院血糖水平升高可增加住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性。⑻以入院时WBC计数<8.0 x109作为参比,入院时WBC计数8.0-10.0 x109对住院期间死亡和出院心功能≥3级危险性均无统计学意义。而入院时WBC计数≥10.0 x109对住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性分别为2.343和2.116,表明入院白细胞水平升高可增加住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性。⑼以最低组(<289umol/L)作为参比,血尿酸水平289~390umol/L对住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性分别为2.162和2.887(具有统计学意义),而血尿酸水平>390umol/L对住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性分别为3.569和3.347,均具有统计学意义。⑽以危险因素数量为0个者作为参比,经性别、年龄、吸烟、饮酒、血脂等多因素调整后,危险因素(MAP<60 mmHg、HR≥90 beat/min、入院时血糖≥6.1mmol/L和WBC≥10.0 x109)数量为1、2、≥3个对AMI患者住院期间发生死亡危险性分别是3.101、5.990和12.568,出院心功能≥3级危险性分别是3.714、5.990和14.816,均具有统计学意义。结果提示,多个危险因素聚集时发生死亡、出院心功能≥3级和复合结局的危险性显著增加。结论:1、在纳入的849例AMI患者中,住院期间病死率和出院心功能≥3级的发生率为16.5%和15.9%;2、AMI发病时年龄及入院时有合并症、心功能受损、血压降低、心率加快、血白细胞计数升高、血糖升高和血尿酸升高是不良结局(住院期间死亡和发生出院心功能≥3级)患者的重要临床特征;3、入院时SBP<100mmHg、DBP<60 mmHg、PP<40 mmHg和MAP<60 mmHg,心率≥90,血糖≥6.1mmol/L,WBC≥10.0 x109和尿酸≥390umol/L可显著的增加住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性。4、入院时MAP<60 mmHg、心率≥90、血糖≥6.1 mmol/L和WBC≥10.0 x109的相互聚集可显著的增加住院期间死亡和出院心功能≥3级的危险性。