背景目的咽喉反流(Larynghopharyngeal reflux, LPR)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位,引起一系列咽喉部症状和体征的总称。临床表现可为声嘶、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性长期咳嗽、吞咽困难、呼吸困难、喉痉挛等症状。咽喉部检查可见杓间区粘膜充血、红斑、水肿、增生,室带肥厚、声带弥漫性充血水肿,严重时出现声带小结、声带息肉、喉室消失、接触性肉芽肿、假声带沟的形成、声门下弥漫性水肿等。目前诊断咽喉反流尚没有统一的标准。反流症状指数(reflux symptom index, RSI)量表和反流体征评分(reflux finding score, RFS)量表适用于咽喉反流疾病的初筛,但RSI症状量表评分为患者自填,RFS体征量表评分则依赖于医生的经验,带有较大的主观性,应结合其他检查联合诊断。24小时双探针pH监测被视为诊断咽喉反流的金标准。但是,在界定诊断咽喉反流的PH值标准上存在争议。24小时pH监测咽喉反流沿用胃食道反流的诊断标准,将pH下降至<4.0视为咽喉反流,在pH为4.0～6.5之间,24小时pH监测视其为阴性事件,而实际上胃蛋白酶此时仍具活性,仍可损伤咽喉部粘膜,导致部分患者漏诊。24小时多通道腔内阻抗-pH监测可以探测到所有方式的反流,包括普通pH监测无法探测到的弱酸反流、无酸反流、气体反流等,弥补了传统的PH监测的不足之处。24小时多通道腔内阻抗-pH监测技术是一种客观、精确、可以定量分析判断反流的技术,能够识别单独使用PH监测所不能识别的PH>4的反流,从而全面评估反流事件,提高诊断LPR的特异性和敏感性,对LPR的治疗具有一定的指导意义。胃蛋白酶作为胃液的主要成分之一,是咽喉反流性疾病的一个重要致病因子。胃蛋白酶是一种仅由胃粘膜分泌产生的蛋白水解酶,因此当胃蛋白酶在痰或口水中发现时,被认为是一种病理现象。在胃食道外任何部位检测到胃蛋白酶意味着胃内容反流至该部位,国外文献及我们的前期研究已证明唾液中胃蛋白酶浓度的检测是一种灵敏度高、无创、快速、方便的客观诊断咽喉反流的方法。质子泵抑制齐(proton pump inhibitor,PPI)是目前国内外治疗咽喉反流的一线治疗药物,它包括埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑等。埃索美拉唑是最新型的质子泵抑制剂,具有更高的生物利用度和使胃内pH>4的时间更长,疗效优于其他已有的4种PPI。目前PPI应用剂量和疗程没有统一的标准。有研究推荐一日2次的PPI药物治疗是经验性治疗咽喉反流的最佳剂量。声带息肉为耳鼻咽喉科常见疾病,但目前对声带息肉的研究并不深入,其病因尚不十分清楚,可能与长期发声不当、长期不良刺激或慢性炎症有关,也可发生于一次强烈发声之后。近年来,临床研究发现咽喉反流与声带小结、声带息肉等疾病发生有着密切关系,咽喉反流与声带息肉间的关系越来越引起重视。胃酸单独很少引起粘膜损害,常常在胃蛋白酶共同作用下引起损害。声带的鳞状上皮比咽喉其它部位的鳞状上皮更易受到酸和胃蛋白酶的损伤。基于以上背景,本研究试图通过RSI量表、RFS量表及唾液中胃蛋白酶浓度的检测联合诊断咽喉反流,评估质子泵抑制剂(埃索美拉唑)治疗咽喉反流8周后的疗效及其临床应用价值。而且为了解咽喉反流与声带息肉发病的关系,本研究还将通过RSI量表、RFS量表,唾液中胃蛋白酶浓度和24小时阻抗-pH联合监测对声带息肉患者进行咽喉反流评估,检测胃蛋白酶在声带息肉组织中的表达,探讨咽喉反流在声带息肉发病中的作用。方法1、收集2009年6月—2010年3月期间南方医院门诊病人,按Belafsky等制订的RSI量表、RFS量表,以RSI>13分和RFS>7分筛选主诉为咽喉反流相关症状病人,留取唾液,ELISA法检测唾液中胃蛋白酶浓度,确诊为咽喉反流病人纳入研究对象,共26名患者按要求完成8周正规埃索美拉唑治疗方案,即20mg餐前口服,2次每日,每两周复诊一次；完成8周疗程后再次RSI量表、RFS量表评分,留取唾液,ELISA法检测唾液中胃蛋白酶浓度。2、选取2010年6月-2010年12月南方医科大学南方医院门诊及住院病人共31例声带息肉患者,要求患者自填RSI量表,经喉镜检查后,2名医生完成RFS量表,留取唾液检测胃蛋白酶浓度,接受24小时联合食管多通道腔内阻抗-pH监测,在门诊表麻电子喉镜下或全麻支撑喉镜下手术摘除声带病变。所有组织标本经10%福尔马林保存,48小时内石蜡包埋固定,备用。待31例标本收集完毕,免疫组化法检测声带息肉组织内胃蛋白酶表达情况。3、采用统计学软件SPSS13.0进行数据处理。计量资料应用概率图(P-P plot)、分位数图(Q-Qplot)以及Shapiro-Wilk检验分别进行正态性检验,符合正态分布的以Mean±SD表示,不符合正态分布采用M[P25；P75]即中位数[25分位数；75分位数]表示。治疗前后RSI和RFS量表得分及唾液胃蛋白酶浓度数据比较,满足正态分布的进行治疗前后数据的配对t检验,不满足的用两样本相关的非参数检验。计算Kappa值评估两名病理科医生评分的一致性,Kappa值大于0.70示吻合程度好；0.40-0.70示吻合程度一般；小于0.40示吻合程度差。因MⅡ—pH监测(Demeester值)结果以及声带息肉内胃蛋白酶表达情况(免疫组化)经Shapior-wilk检验均为非正态分布,故采用Spearman相关分析比较唾液胃蛋白酶浓度,息肉胃蛋白酶的表达情况,MII-PH监测三种结果的相关性。选取检验水准α=0.05。结果1、26名患者治疗前后RSI症状量表评分经Shapior-wilk检验均不符合正态分布(P=0.043；P=0.028),治疗前后RSI症状量表评分中位数[25分位数；75分位数]分别为20.9[16.0；25.0]分和10.8[6.0；15.0]分,治疗前后RSI量表得分差异经Shapior-wilk检验符合正态分布(P=0.878),平均-10.1±6.4分。采用配对t检验有统计学意义(t=7.975,P=0.000),治疗后患者症状明显好转。2、26名患者治疗前RFS体征量表评分经Shapior-wilk检验不符合正态分布(P=0.020),中位数[25分位数；75分位数]为9.9[8.0；11.1]分,治疗后RFS体征量表评分经Shapior-wilk检验符合正态分布(P=0.426),平均为6.3±2.1分,治疗前后RFS量表得分差异经Shapior-wilk检验符合正态分布(P=0.235),平均-3.5±1.9分。采用配对t检验有统计学意义(t=9.258,P=0.000)。3、26名患者治疗前唾液胃蛋白酶浓度经Shapior-wilk检验均不符合正态分布(P=0.002；P=0.007),中位数[25分位数；75分位数]分别为11.4 [3.7;17.2] ng/ml和9.3[3.6;13.9] ng/ml。治疗前后唾液中胃蛋白酶浓度差异经Shapior-wilk检验也不符合正态分布(P=0.018),中位数[25分位数；75分位数]为-1.5[-3.9；0.03]ng/ml。采用两样本相关非参数检验有统计学意义(Z=-3.213,P=0.001)。治疗后唾液胃蛋白酶浓度显著下降。4、声带息肉患者RSI症状量表得分范围3-31分,平均14.9±7.8分。其中,RSI得分大于13分人数为15人(48.4%)。声带息肉患者声嘶或发音障碍、痰多或鼻涕倒流和持续清嗓的症状得分较高。5、声带息肉患者RFS体征量表得分范围4-25分,平均12.0[11.0；15.0]分。其中,RFS得分大于7分人数为29人(93.5%)。在喉镜下检查发现声带息肉患者除肉芽肿外,其它7项(假声带沟、喉室消失、红斑/充血、声带水肿、弥漫性喉水肿、后联合增生、喉黏膜增厚)体征表现均较显著。同时满足RSI症状量表得分总分>13分,RFS体征量表得分总分>7分的患者共有14人(45.2%)。6、声带息肉患者唾液中检测到胃蛋白酶浓度范围0—23.7ng/ml,中位数为10.4±6.0 ng/ml。阴性结果为2例(6.5%),阳性结果为29例(93.5%)。7、24小时MII-pH监测结果：19例(61.3%)患者Demeester值<14.72分,12例(38.7%)患者Demeester值>14.72分,存在病理性胃食管反流(酸性反流)。结合阻抗分析,在19例不存在病理性胃食管反流的声带息肉患者中,有14例患者存在非酸反流(弱酸反流和碱性反流)。8、31例声带息肉鳞状上皮的胃蛋白酶表达强阳性15人(48.4%),阳性14人(45.2%),弱阳性1人(3.2%),阴性1人(3.2%)。9、唾液胃蛋白酶浓度与MⅡ—pH监测结果存在显著正相关关系(r=0.675,p=0.000)。息肉胃蛋白酶表达与MⅡ—pH监测结果、唾液胃蛋白酶浓度与息肉胃蛋白酶表达结果间不相关(r=-0.086, p=0.647; r=0.128, p=0.494)。结论1、用PPI2次/日,连续8周治疗LPR,比较治疗前后RSI症状量表评分,以及RFS反流体征量表评分差异有统计学意义,大部分LPR患者自觉咽喉症状有较大改善；患者治疗后唾液中胃蛋白酶浓度显著下降。2、声带息肉的发病与咽喉反流间存在相关性。在本组患者中,唾液胃蛋白酶浓度阳性率为93.5%：24小时MII-pH监测结果：19例(61.3%)患者Demeester值<14.72分,12例(38.7%)患者Demeester值>14.72分,存在病理性胃食管反流(酸性反流)。结合阻抗分析,在19例不存在病理性胃食管反流的声带息肉患者中,有14例患者存在非酸反流(弱酸反流和碱性反流)。3、通过免疫组化检测声带息肉鳞状上皮胃蛋白酶的表达情况,48.4%患者胃蛋白酶表达强阳性,45.2%表达阳性,胃蛋白酶可能参与声带息肉的发生。