[研究背景与目的]脑室周围-脑室内出血(PIVH)为新生儿常见的颅内病变,90%以上发生于早期新生儿即出生后一周内。PIVH常引起新生儿死亡和远期神经系统的发育障碍,如脑积水、癫痫、智力运动障碍、脑性瘫痪等,因此加强围产期保健,对早期新生儿PIVH早期诊断,是挽救患儿生命及改善患儿远期生存质量的关键。近年来,由于受到社会及环境等多种因素的影响,随着高危儿的出生率逐年增加,PIVH的发生率也逐年增高,与新生儿的组织解剖结构和各种高危因素有关。PIVH早期缺乏特异的临床表现,由于颅脑超声具有安全、方便、易行,费用低、无放射性、无创、便捷及动态观察病情变化等优点,因此可以利用超声对高危新生儿进行早期诊断,利于早期干预,对PIVH改善预后具有重要意义。PIVH的相关影响因素很多,通过分析PIVH的危险因素,有助于临床预防出血的发生,避免出现重度脑室内出血,以此减少脑积水、白质不可逆的损伤以及出血性梗死的发生,降低远期神经系统后遗症,改善预后,提高患儿生存质量。目前大部分研究多集中在早产儿脑室内出血的高危因素,针对早期新生儿PIVH的报道不多,而且对于高危因素的分析也不一致。各种因素导致的严重脑血流动力学紊乱可引起出血性脑损伤,从而导致脑功能障碍,通过对PIVH患儿早期脑血流速度及阻力指数的监测,提示临床动态观察脑血流灌注,有助于对患儿病情的判断。目前研究新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的脑血流动力学改变很多,但是对于早期新生儿PIVH的脑血流动力学改变研究的不多,没有同类文献对比,为临床提供了有价值的脑血流改变数据。颅脑超声是目前我国及发达国家在内首选筛查与诊断PIVH的检查方法,第四版实用新生儿学明确了颅脑超声对于PIVH有特异的诊断价值,优于CT与MRI。本研究采用颅脑超声对高危儿进行检查,以发现不同程度的PIVH,尤其是检出无症状的病例。本研究以生后一周以内的早期新生儿为研究对象,应用颅脑超声筛选存在PIVH的早期新生儿,收集PIVH患儿的临床资料,根据超声诊断将患儿分成轻度脑室内出血和重度脑室内出血进行研究。探讨了 PIVH的相关影响因素及脑血流动力学改变,为早期预防及早期诊断、改善预后提供了临床经验与资料。[方法]1.研究对象与分组选择2013年1月一2015年12月期间,在聊城市儿童医院新生儿病房住院的早期新生儿,生后第一周内颅脑超声示存在PVH-IVH的病例,并对脑室内出血根据Papile分级法进行分级,I、II级属于轻度脑室内出血,III、IV级属于重度脑室内出血,即轻度组和重度组。对照组为同期住院非脑室内出血的患儿。2.仪器设备与检查时间采用意大利百胜超声诊断仪,由接受过专门学习培训的专业医师于生后第1、3及7天对患儿进行床旁颅脑检查,探头频率5-7.5MHz。3.临床资料收集记录入选患儿的基本信息,围生期因素,包括性别、胎龄(GA)、母孕合并症(妊娠合并高血压、糖尿病)、分娩方式、出生体重(BW)、Apgar评分、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、血气分析、动脉导管未闭(PDA)、新生儿感染、凝血功能、脑室内出血的分级,脑血流动力学参数。4.统计学分析建立数据库,应用SPSS23统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,分类资料采用n(%)表示,计数资料以百分比和率来表示,采用多组间方差分析,两两比较采用Bonferroni校正。分类资料采用卡方R*C卡方分析,两两比较采用Bonferroni校正。多因素分析采用logistics回归分析,采用后退法筛选变量。检验水准为α=0.05。[结果]一、一般情况统计早期新生儿病例资料1360例,符合本次纳入标准的观察对象共175例。轻度脑室内出血组129例,其中男66例、女63例,出生体重(2550±312)g;重度脑室内出血组46例,其中男22例、女24例,出生体重(2302±421)g;非脑室内出血组(对照组)132例,其中男75例、女57例,出生体重(2712±302)g。三组间性别的差异无统计学意义(χ2=1.441,P=0.487);三组间出生体重(P<0.001)差异有统计学意义。二、早期新生儿脑室周围-脑室内出血的相关影响因素研究1.早期新生儿脑室内出血三组间相关影响因素两两比较经卡方分析,结果显示,低出生体重儿、宫内窘迫、妊娠高血压、早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)、动脉导管未闭(PDA)、新生儿酸中毒(PH值<7.2或BE值<-6)、凝血功能异常(PT、APTT延长或FIB降低)、新生儿感染10个因素,在三组之间的差异有统计学意义(P<0.05),而性别、妊娠糖尿病、顺产3个因素与脑室内出血的发生无相关性(P>0.05)。将具有统计学意义的变量引入bonferroni校正,结果显示,对照组与轻度组之间,低出生体重儿、宫内窘迫、早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、动脉导管未闭、新生儿酸中毒、凝血功能异常存在统计学差异;轻度组与重度组之间,宫内窘迫、酸中毒、凝血功能异常、新生儿感染存在统计学差异;对照组与重度组之间,低出生体重儿、宫内窘迫、妊娠高血压、早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、动脉导管未闭、酸中毒、凝血功能异常、新生儿感染存在统计学差异。2.早期新生儿脑室内出血相关影响因素的多因素Logistic回归分析2.1对照组与轻度组多因素Logistic回归分析将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析,结果显示新生儿窒息、早产、酸中毒、NRDS、动脉导管未闭、凝血功能异常为轻度脑室内出血的独立危险因素。2.2对照组与重度组多因素Logistic回归分析将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析,结果显示动脉导管未闭、新生儿酸中毒、凝血功能异常、NRDS、新生儿窒息、新生儿感染为重度脑室内出血的独立危险因素。3.对照组、轻度组及重度组多因素有序三分类Logistic回归分析将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素有序三分类Logistic回归分析,结果显示新生儿酸中毒、新生儿窒息、动脉导管未闭、凝血功能异常、NRDS、新生儿感染、宫内窘迫是脑室内出血严重程度的独立危险因素。三、脑血流动力学改变1.各组患儿脑血流收缩期血流速度(Vs)的改变对照组、轻度组和重度组之间,在生后第1天内,第3天内及第7天内均存在差异性,具有统计学意义。进一步两组间比较,结果显示,对照组与轻度组之间生后第3天Vs存在统计学差异,轻度组Vs低于对照组;轻度组与重度组之间以及对照组与重度组之间,三个时间段Vs均存在差异性,重度组Vs低于轻度组及对照组,具有统计学意义。2.各组患儿脑血流舒张期血流速度(Vd)的改变对照组、轻度组和重度组之间,在生后第1天内及第7天内均存在差异性,具有统计学意义。进一步两组间比较,结果显示,对照组与轻度组之间在生后第1天Vd存在统计学差异,轻度组Vd低于对照组;轻度组与重度组之间以及对照组与重度组之间,生后第1、7天Vd均存在差异性,重度组Vd低于轻度组及对照组,具有统计学意义。3.各组患儿脑血流阻力指数(RI)的改变对照组、轻度组和重度组之间,在生后第1天内及第7天内均存在差异性,具有统计学意义。进一步两组间比较,结果显示,对照组与轻度组之间在生后第1天RI存在统计学差异,轻度组RI高于对照组;轻度组与重度组之间以及对照组与重度组之间,生后第1、7天RI均存在差异性,重度组RI高于轻度组及对照组,具有统计学意义。[结论]一、早期新生儿PIVH相关影响因素1.低出生体重儿、宫内窘迫、早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、动脉导管未闭、酸中毒、凝血功能异常与早期新生儿脑室内出血具有相关性,妊娠高血压、新生儿感染与重度脑室内出血也具有相关性,但与轻度脑室内出血无相关性,宫内窘迫、酸中毒、感染、凝血功能异常与出血轻重度具有相关性。2.新生儿窒息、早产、酸中毒、NRDS、动脉导管未闭、凝血功能异常为轻度脑室内出血的高危因素。3.酸中毒、凝血功能异常、动脉导管未闭、NRDS、新生儿窒息、新生儿感染为重度脑室内出血的高危因素。4.酸中毒、新生儿窒息、凝血功能异常、动脉导管未闭、NRDS、新生儿感染、宫内窘迫为出血严重程度的高危因素。二、早期新生儿PIVH脑血流动力学改变1.舒张期脑血流速度及阻力指数于生后第3天在轻度PIVH组、重度PIVH组及正常组之间无统计学差异。2.重度PIVH组早期脑血流速度降低和阻力指数增高的程度比轻度PIVH组更明显。3.轻度PIVH组脑血流动力学在生后3天基本恢复,但是重度PIVH组脑血流动力学在生后一周仍可见脑血流动力学异常改变。