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目的:近年来,乳腺癌发病率在我国不断提高,但是随着建立在综合治疗基础上的个体化治疗理念的快速发展,使患者的死亡风险逐渐下降。由于乳腺癌是一组异质性较高的肿瘤,其生物学行为差异很大,不同的个体尽管临床病理特征相同,但其预后也不尽相同。根据St.Gallen共识将乳腺癌的复发风险分为高、中、低危三类,各危险度之间的复发风险、预后情况也不尽相同。中危组患者是否存在有别于低危和高危患者的预后影响因素尚不明确。目前乳腺癌的辅助化疗以蒽环类药物为主,近年来紫杉类药物的应用使很多患者得到生存获益。对于中危乳腺癌患者的辅助治疗方案NCCN指南中建议以蒽环类为主,紫杉类药物在中危患者中的作用尚未确定。因此本文对248例中危乳腺癌病例资料进行回顾,应用Cox风险比例模型分析临床病理因素和治疗因素对中危乳腺癌患者预后的影响,以及辅助化疗应用蒽环类与含紫杉类方案患者的DFS进行对比,分析紫杉类方案是否能够改善其预后,在中危组患者中是否存在适合紫衫类药物的亚组人群,从而为临床优化治疗方案提供指导,为个体化治疗提供新的依据。方法:收集河北医科大学第四医院肿瘤内科2007年3月1日～2009年12月31日期间,收治的有明确病理诊断的术后中危乳腺癌Ⅰ-Ⅲ期患者248例。对临床资料进行回顾,建立患者临床资料Access数据库。对以上全部患者进行随访（电话随访和门诊复查）,随访时间截止到2010年12月31日。以患者手术时间为起点,至患者死亡、失访或最近一次随访时间为终点。在此期间死于乳腺癌相关疾病者为完全数据,如果生存或死于其他疾病按截尾值处理。将随访资料校对无误后输入SPSS13.0统计软件进行统计,参考国内外相关文献并结合临床实际情况,将年龄、肿瘤大小、腋窝淋巴结转移情况等临床病理因素及术后治疗方式等进行量化赋值,运用COX风险比例模型进行分析,得出影响中危乳腺癌患者无病生存期（DFS）和总生存期（OS）的预后因素。采用乘积极限法（Kaplan-Meier）统计分析对辅助化疗应用蒽环类方案和含紫杉类方案对中危患者DFS的影响进行分析,组间比较应用Log-rank检验,对计数资料进行卡方检验。所有数据以P<0.05为统计学上有显著差异。结果:1生存情况:中危乳腺癌患者1、2、3年无病生存率为96.4%、89.9%、84.4%;1、2、3年总生存率为99.6%、97.4%、93.6%。2中危乳腺癌患者预后影响因素的COX分析2.1影响中危乳腺癌患者无病生存期（DFS）的单因素分析肿瘤大小、淋巴结转移情况、ER/PR表达、HER-2表达、辅助化疗方案及辅助内分泌治疗是影响患者DFS的显著性因素（P<0.05）。2.2影响中危乳腺癌患者无病生存期（DFS）的多因素分析肿瘤大小、淋巴结转移情况、辅助化疗方案是影响患者DFS的独立预后因素。2.2.1肿瘤大小:以T1组作为参照标准（RR=1）,T2组、T3组的复发危险分别为T1组的2.841倍（P=0.003）、4.348倍（P=0.016）,提示肿瘤大小是影响中危乳腺癌患者DFS的独立预后因素（P=0.003）,肿瘤越大复发危险度越高。2.2.2淋巴结转移:以N0组（淋巴结转移阴性）作为参照标准（RR=1）,N1组（1～3个淋巴结转移）的复发风险是其4.148倍（P=0.000）,提示淋巴结转移情况是影响中危乳腺癌患者DFS的独立预后因素。N1较N0的复发危险度高。2.2.3化疗方案:以蒽环类方案组作为标准（RR=1）,含紫杉类方案组为蒽环类组复发风险的0.368倍（P=0.011）,提示紫杉类方案较蒽环类方案能进一步降低复发风险。2.3影响中危乳腺癌患者总生存期（OS）分析:单因素分析显示仅有淋巴结转移情况与OS显著相关。3蒽环类和含紫杉类方案对中危患者DFS影响的分析3.1均衡性检验应用蒽环类方案和蒽环中加用紫杉类方案的患者从年龄、绝经情况、肿瘤大小、手术分期、淋巴结转移、ER/PR表达、HER-2表达方面比较,分布无明显差异,两组患者资料均衡性良好。3.2对中危患者总体DFS的比较（本组DFS均为平均DFS）3.2.1单用蒽环类方案组的平均DFS:58.13个月,含紫杉类方案组的平均DFS:65.89个月,统计学有显著性差异（P=0.024）。3.2.2影响患者DFS的分层分析显示:3.2.2.1肿瘤大小肿瘤>2cm,含紫杉类方案组较蒽环类方案组显著延长了患者的DFS,差异具有统计学意义（64.53个月vs53.39个月,P=0.016）;而肿瘤≤2cm,蒽环类方案组与含紫杉类方案组对患者DFS的比较无统计学差异（71.41个月vs 58.89个月,P=0.387）。3.2.2.2 ER/ PR表达情况ER/PR双阴性的患者,含紫杉类方案组较蒽环类方案组显著延长了患者的DFS,差异具有统计学意义（57.18个月vs 46.04个月,P=0.047）;而ER和/或PR阳性患者,两种方案对DFS影响的比较无统计学差异（61.54个月vs 55.18月,P=0.160）。3.2.2.3HER-2表达情况HER-2（+++）的患者,含紫杉类方案组较蒽环类方案组显著延长了患者的DFS,差异具有统计学意义（61.75个月vs 45.23个月,P=0.027）; HER-2（-/+）和HER-2（++）的患者,两种方案对DFS影响的比较无统计学差异（P>0.05）。3.2.2.4危险因素N01组（淋巴结阴性且具有一个危险因素）,蒽环类方案组和含紫杉类方案组的DFS分别为64.81个月、42.21个月,无统计学意义（P=0.426）; N02组（淋巴结阴性且具有两个或两个以上危险因素）,蒽环类方案组和含紫杉类方案组的DFS分别为55.15个月、69.58个月,有统计学意义（P=0.002） ;N1组（1～3个淋巴结阳性）,蒽环类方案组和含紫杉类方案组的DFS分别为57.73个月、62.23个月,无统计学意义（P=0.527）。3.2.2.5而对于年龄、绝经情况、淋巴结转移情况,两方案对患者DFS影响的比较无统计学差异（P>0.05）。结论:1影响中危乳腺癌患者无病生存期（DFS）的独立预后因素有:肿瘤大小、淋巴结转移情况、术后辅助化疗方案。2在中危乳腺癌患者中,含紫杉类方案辅助化疗能显著延长肿瘤大于2cm、ER/PR双阴性、HER-2（+++）患者的DFS。3在中危乳腺癌患者中,无论淋巴结转移状况（0～3个）,辅助化疗在蒽环类药物基础上加用紫杉类药物治疗不能延长患者的DFS。4在中危乳腺癌患者中,当淋巴结转移阴性且合并任何危险因素（pT>2cm,Ⅱ-Ⅲ级,有广泛的肿瘤周围脉管浸润,ER和/或PR（-）,HER-2/neu基因扩增或蛋白过表达,年龄<35岁）≥2个时,辅助化疗在蒽环类药物基础上加用紫杉类药物可延长患者的DFS。