前言:　　类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性滑膜炎和关节结构破坏为特征的炎症性自身免疫性疾病，该病的病理改变为对称性、进行性及侵蚀性的多关节慢性炎症，临床主要表现为关节肿胀、疼痛，病变若侵蚀关节滑膜下层的软骨和骨组织，最终可造成关节结构破坏，功能障碍，甚至残疾。其主要病理特点是滑膜细胞增生，衬里层增厚，多种炎性细胞浸润，新生血管生成形成血管翳，以及软骨和骨组织的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。RA的发病年龄80％在20～45岁，人群发病率为1％～2％，女性是男性的3倍。我国的患病率南方为0.34％，北方为0.44％，平均为0.32％～0.36％[2]。虽然类风湿关节的发病率呈逐年下降趋势[3，4]，但其严重的致残性和不可治愈性，严重影响着人们的生活质量。　　类风湿关节炎发病机制复杂，同时受环境与遗传等多重因素影响。以往对类风湿关节炎的研究发现，有的因素可能是独立作用，如性别、阳性家族史[5];有的可能与别的因素起联合作用，如潮湿环境、经济收入低、外伤史[6-8]。而大部分影响因素如饮食、种族、身高、住宅情况、社会经济、工作情况、疾病史、生育史等与类风湿关节炎的关系尚存在争议[9-11]。因此本文对200例类风湿关节炎患者和400例健康者组成的病例对照研究资料进行回顾性研究，探讨类风湿关节炎的危险因素，进一步分析其与类风湿关节炎的交互作用，最终为指导高危人群有针对性的预防和治疗提供依据。　　研究对象与方法:　　一、研究对象的选择　　病例组来源:以沈阳市某医院风湿免疫科为调查对象，连续收集确切诊断的类风湿关节炎患者200例作为病例组，年龄、性别不限。以沈阳市某体检中心为调查对象，病例和对照按1∶2进行匹配，从满足匹配条件的人群中连续收集400例作为对照组，两组在年龄与性别间没有统计学差异。所有对照经过血清检测类风湿因子和抗原抗体均为阴性，并且无类风湿关节炎的症状和体征表现，确定为非类风湿关节炎患者。并排除以下疾病:(1)系统性红斑狼疮、硬皮病、肌皮病、干燥综合症、硬化症皮肌炎等结缔组织病，(2)强直性脊柱炎、痛风性关节炎风湿性关节炎等关节性疾病。所有样本都为年龄大于18周岁成年人。　　二、调查内容　　调查内容:主要包括(1)一般情况如年龄、性别、婚姻状况、民族、学历、身高、体重、腰围、住宅情况（居住面积、居住的楼层）和人均收入等。(2)饮食状况如摄入奶制品、钙片、豆制品、海产品、碳酸饮料的情况，是否饮酒、吸烟等。(3)工作情况包括职业、工作环境、上下班方式、工作姿态及时间等。(4)疾病史包括是否有肝炎、糖尿病、高血压、缺血性性心脏病、消化道溃疡，是否有过敏等。(5)生育史包括足月产次数、孩子数目、绝经年龄、是否服用避孕药、雌激素等。　　三、诊断标准和测量方法　　诊断标准:所有患者均符合1987年美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)的RA分类标准[12]。诊断标准为:(1)晨僵至少1h（持续＞6w）;(2)3个或以上关节肿（持续＞6w）;(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续＞6w）;(4)对称性关节肿（持续＞6w）;(5)皮下结节;(6)手X线平片改变;(7)类风湿因子滴度＞1∶32。符合上述标准4项及以上即可诊断为类风湿关节炎。　　测量方法:腰围（经脐水平圆周，单位:cm）　　臀围（测试者立正，臀部最大水平圆周，单位:cm）　　股围（髂前上棘与髌骨上缘连线中点水平圆周，单位:cm）　　四、资料统计分析方法　　用Excel建立数据库，调查后的资料及检验结果经质量检查后双份录入并进行逻辑纠错;采用不同的统计学方法对结果进行分析描述:计数资料采用卡方检验，多因素分析采用多元非条件Logistic回归，叉生分析进行交互作用的分析。统计学上的显著性水平为α=0.05，资料分析采用Spss18.0统计软件包。　　结果:　　一、类风湿关节炎危险因素的Logistic回归分析　　单因素分析结果显示，病例组与对照组之间的差异有统计学意义的因素有BMI、腰臀比、腰股比、住宅情况、住宅是否潮湿、有无取暖、有无通风、食用海产品量、是否得过肝炎、是否过敏(P＜0.05);病例组与对照组之间的差异均无统计学意义的因素有学历、住宅有无电梯、饮食是否规律、是否喝奶、平均每周食用豆制品量、饮用碳酸饮料量、是否服用钙片、是否饮酒、是否吸烟、是否得过糖尿病、是否得过高血压、是否得过心脏病(P＞0.05)。多因素非条件Logistic回归分析显示，在校正其他因素的影响后，最终进入回归方程的6个影响因素分别为BMI、腰臀比、腰股比、住宅情况、住宅是否潮湿和通风情况(P＜0.05)。　　二、类风湿关节炎危险因素的分层分析　　按性别进行分层，在校正其他因素的影响后，最终进入男性类风湿关节炎患者的危险因素回归模型的是腰臀比和BMI，进入女性类风湿关节炎患者的危险因素回归模型的是BMI、腰臀比、是否潮湿、有无取暖、绝经年龄(P＜0.05)。以60周岁为界限，在校正其他因素的影响后，最终进入小于60岁组类风湿关节炎患者危险因素的回归模型的是BMI、腰臀比、住宅是否潮湿、有无通风，进入大于等于60岁组类风湿关节炎患者的危险因素的回归模型的是腰臀比和每周食用海产品量（P＜0.05）。　　三、类风湿关节炎危险因素的交互作用分析　　根据我们2013年发表的Meta分析发现，腹型肥胖可能是类风湿关节炎的危险因素，因此我们进一步研究腹型肥胖与其它危险因素对类风湿关节炎危险性的交互作用。腹型肥胖与饮酒同时存在时的作用(OR=7.351)大于两者单独存在时的和(0.650+3.638=4.288)，提示两者存在协同交互作用。与正常体型且没有糖尿病者比，腹型肥胖并伴有糖尿病发生类风湿关节炎危险性的OR值为3.456，两项因素同时存在时OR值高于单独存在时的OR值之和(0.981+1.654=2.635)，认为腹型肥胖且有糖尿病的人群，发生类风湿关节炎的危险性比单独腹型肥胖或单独有糖尿病时升高。腹型肥胖与过敏同时存在时的作用(OR=6.332)大于两者单独存在时的和(1.768+3.381=5.149)，提示两者存在协同交互作用。认为腹型肥胖同时伴过敏时，发生类风湿关节炎的危险性比单独腹型肥胖或单独过敏时升高。　　讨论:　　类风湿关节炎(RA)作为一种慢性免疫性疾病，致残率高，严重影响着患者的生活质量。RA好发于手、腕及足等小关节，易反复发作，成对称分布。约45％的患者关节部位炎症持续活动，最终发展成为不同程度的关节畸形，10％的患者最终发展成为完全残疾，不得不卧床或者依靠轮椅生活。RA的病因不明，大量的临床、实验及流行病学研究认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果。本研究的单因素分析结果显示BMI、腰臀比、腰股比、住宅情况、住宅是否潮湿、有无取暖、有无通风、食用海产品量、是否得过肝炎、是否药物过敏可能是类风湿关节炎的影响因素。多因素非条件Logistic回归模型显示BMI、腰臀比、腰股比增大，居住平房，住宅潮湿，通风受冷可能是RA发生的独立危险因素。本研究将腹型肥胖分别与其他危险因素对类风湿关节炎的发病进行叉生作用分析，结果得出在类风湿关节炎的发病上，腹型肥胖分别与饮酒、糖尿病以及药物过敏具有交互作用。在单因素分析中，饮酒作为类风湿关节炎的影响因素无统计学意义。通过相加模型分析，腹型肥胖和饮酒共存时对RA发病的效应大于因素单独存在时所致效应之和，即人群同时罹患腹型肥胖和饮酒两因素时，其发生RA的危险性大于罹患其中单个因素危险性之和。二者出现协同作用的机制可能是由于乙醇在体内优于脂肪代谢，且其代谢产物乙酸抑制脂质氧化，促进脂肪合成;乙酸除提供更多热量外，还能刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，增加食欲，扰乱机体的免疫功能。研究腹型肥胖和糖尿病的交互作用发现，腹型肥胖的糖尿病患者更容易引发类风湿关节炎，两者之间呈协同关系。最新研究资料指出，肥胖尤其是显著的腹型肥胖通过其对胰岛素抵抗和内皮功能的影响，与糖尿病等代谢性疾病密切相关。与脂肪组织内分泌功能相关的一系列细胞因子，如瘦素，脂联素，白细胞介素-6等，它们参与和介导机体炎性反应、凝血、纤溶过程，影响机体的免疫功能，增加RA的发病。因此，患有腹型肥胖的糖尿病患者，要勤加锻炼，控制体重，减少RA发病的危险性。药物过敏在单因素分析中有统计学意义，虽然没有进入多元logistic回归模型，但在相加效应模型的结果中，腹型肥胖和药物过敏更容易引发类风湿关节炎，两者之间具有协同作用。腹型肥胖和药物过敏的协同机制目前尚未明确，可能与脂肪组织刺激产生白细胞介素-6，白细胞介素-6调控C反应蛋白水平，影响效应-B细胞产生抗体，促使细胞释放出组织胺等物质，影响机体的免疫系统。　　本研究存在一定的不足之处:纳入的研究样本相对有限，且都是来自沈阳市的某两家医院，可能不能代表辽宁省的总体人群;病例对照研究设计，难免存在回忆偏倚，且论证强度相对较低，使研究存在一定的局限性;患者的病程和服药史未纳入分析，对研究结果可能产生一定的影响;在对饮食情况的调查中，饮食量的估算可能存在偏倚，对结果产生影响;病例和对照人群的收集由两人完成，虽经过了统一的培训，也有可能存在调查偏倚。　　结论:　　1、BMI、腰臀比、腰股比增大，居住平房，住宅潮湿，通风受冷可能是类风湿关节炎患者发病的易感因素。　　2、腹型肥胖分别与饮酒、糖尿病以及过敏具有交互作用，在引发类风湿关节炎发病上可能具有协同作用。